Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 6 апреля 2023 г. N 15-26

Приложение N 17
к Порядку
пользования участками недр местного значения,
оформления, государственной регистрации и выдачи лицензий

Форма

(оформляется на бланке заявителя при его наличии)

                                           Министру лесного, охотничьего

                                           хозяйства и природопользования

                                           Пензенской области

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

     Заявка на переоформление лицензии на пользование участком недр

_________________________________________________________________________

     (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

просит переоформить лицензию на пользование недрами: ____________________

серия, номер, вид _______________________________________________________

дата государственной регистрации ________________________________________

на участке (месторождении) ______________________________________________

                                 (указывается наименование участка,

                              месторождения, вид полезного ископаемого)

Целевое назначение пользования недрами:

Основание переоформления лицензии _______________________________________

                                       (формулировка в соответствии

                                     со ст. 17.1 Закона РФ "О недрах")

Перечень документов, подтверждающих заявленное основание:

1. ______________________________________________________________________

     (наименование документа, N, дата выдачи, орган, выдавший документ)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Заявитель ______________________________________________________ выражает

                     (сокращенное название Заявителя)

согласие принять  в полном объеме  на себя выполнение условий пользования

недрами, предусмотренных лицензией.

Приложение к заявке на _______________ листах.

(указывается список прилагаемых документов  согласно  Перечню документов,

указанному в настоящем Порядке)

(Оборотная сторона)

                      Сведения о недропользователе

1. Недропользователь (полное наименование)
2. Краткое наименование
3. Наименование вышестоящей организации (учредителя)
4. ИНН
5. ОГРН
6. КПП
7. Наименование организационно-правовой формы (ОКОПФ)
8. Коды разрешенных видов экономической деятельности (ОКВЭД)
9. ОКАТО
10. Форма собственности по ОКФС
11. Административный район
12. Населенный пункт

13. Почтовый адрес
14. Юридический адрес
15. Должность руководителя
16. Фамилия, имя, отчество руководителя
17. N телефонов с кодами
18. Факс с кодом
19. E-mail, интернет-адрес
20. Доля в акционерном капитале (%) - государства - иностранного капитала - физических лиц
21. Основные учредители

Способ направления уведомлений __________________________________________

                                  (почтовым отправлением, факсимильной

                                       связью, электронной почтой)

                                  Заявитель ___________________ (подпись)

                                                       М.П. (при наличии)