Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 6 апреля 2023 г. N 15-26

Приложение N 3
к Порядку
пользования участками недр местного значения,
оформления, государственной регистрации и выдачи лицензий

Надпись (штамп) на топографическом плане геологического отвода

Геологический отвод, испрашиваемый для целей: ___________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

по акту, удостоверяющему границы геологического отвода, _________________

_________________________________________________________________________

геологический отвод для _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (цель пользования недрами)

_________________________________________________________________________

                   (наименование полезных ископаемых)

находящийся _____________________________________________________________

               (наименование населенного пункта с указанием расстояния

                                        до него)

В пределах границ геологического отвода,  обозначенных на настоящем плане

угловыми точками ________________________________________________________

подлежит изучению:

N п/п	Наименование месторождения (участка недр)	Параметры геометризованного блока недр
		Площадь, га	Глубина (абсолютная отметка), м
1.
2.
3.

    Ведомость координат угловых точек геологического отвода (ГСК-2011)

Номер точек	Северная широта			Восточная долгота			Абсол. отметка, м
	градусы	минуты	секунды	градусы	минуты	секунды

Уполномоченный

представитель заявителя ___________________  ____________________________

                             (подпись)           (Фамилия, инициалы)

                                                  М.П. (при наличии)

Примечания:

1. Недостающие сведения после оттиска на копии топографического плана заполняются тушью.

2. При сложном геологическом строении месторождения в таблице вместо перечня пластов, жил, линз и т.п. можно указать глубину отработки месторождения.