Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку
по возмещению затрат
физическим лицам, не являющимся
индивидуальными предпринимателями
и применяющим
специальный налоговый режим
"Налог на профессиональный доход",
утвержденному
постановлением администрации
муниципального образования
"Холмский городской округ"
от 20.02.2023 N 295

Предложение (заявка)
по возмещению затрат физическим лицам, не являющимся индивидуальными предпринимателями и применяющим специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход"

Дата регистрации как самозанятого гражданина
Название вида деятельности, приносящей доход
Фамилия, имя, отчество заявителя
Место жительства:	Место регистрации:
	Фактическое место жительства:
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты
Запрашиваемые средства субсидии

1. Информация о заявителе

Фамилия, имя, отчество заявителя
Дата и место рождения
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
ИНН заявителя
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования заявителя
Образование (учебное заведение, специальность)
Место основной работы (должность) или учебы
Отношение к приоритетной целевой группе получателей субсидий: - получатели земельных участков на территории муниципального образования "Холмский городской округ" в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"; - официально зарегистрированные безработные граждане; - военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации; - инвалиды; - одинокие и (или) многодетные родители, воспитывающие несовершеннолетних детей и (или) детей-инвалидов; - пенсионеры и (или) граждане предпенсионного возраста (в течение пяти лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно); - выпускники детских домов в возрасте до 21 года (в течение трех лет после выпуска); - лица, освобожденные из мест лишения свободы и имеющие неснятую или непогашенную судимость (в течение двух лет, предшествующих дате проведения конкурсного отбора); - граждане, подвергшиеся воздействию вследствие чернобыльской и других радиационных аварий, и катастроф; - граждане, отнесенные к категории ветеранов в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах".
Банковские реквизиты: название учреждения банка номер расчетного счета

Расчет размера субсидии

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование субъекта)

N пп.	Наименование фактических расходов, которые планируется возместить за счет средств субсидии	Сумма расходов, рублей
1.
2.
3.
Всего
Сумма субсидии (Составляет указанной по строке "Всего")

Заявитель

__________________/_________________________

    (подпись)        (фамилия, инициалы)

"_____" ______________________ 20_____ г.

Обязательства заявителя
по соблюдению условий предоставления субсидий

     1.  С  Порядком  предоставления  субсидии на возмещение части затрат

физическим  лицам,  не  являющимся  индивидуальными  предпринимателями  и

применяющим   специальный  налоговый  режим  "Налог  на  профессиональный

доход",    ознакомлен    и   обязуюсь  соблюдать  порядок  и  условия  ее

предоставления

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.  Настоящим  подтверждаю  следующие  сведения по состоянию на дату

подачи документов:

     2.1.    Состою    на    учете   в  налоговом  органе  на  территории

муниципального    образования   "Холмский  городской  округ"  в  качестве

налогоплательщика,  применяющего  специальный  налоговый  режим "Налог на

профессиональный доход"

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.2.    Не   осуществлял  деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя  в  течение  последних  двух  лет  до  даты регистрации в

качестве  физического  лица,  применяющего  специальный  налоговый  режим

"Налог на профессиональный доход"

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.3.  Не  являюсь кредитной организацией, страховой организацией (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.4. Не являюсь участником соглашений о разделе продукции

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.5.    Не    являюсь  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,

нерезидентом    Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,

предусмотренных международными договорами Российской Федерации

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.6.    Не  осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.7.  Не  осуществляю  производство  и  (или) реализацию подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.8.    Не    являюсь  получателем  средств  бюджета  муниципального

образования  "Холмский  городской округ" в соответствии с иными правовыми

актами на цели, установленные Порядком

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.9.  Не  имею  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

муниципального    образования    "Холмский   городской  округ"  бюджетных

инвестиций,  предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми

актами,  и  иной просроченной задолженности перед бюджетом муниципального

образования "Холмский городской округ"

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.10.  Не  имею  нарушений  исполнения  обязательств  по заключенным

договорам аренды муниципального имущества

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.11.  Не  имею неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов,

страховых  взносов,  пеней,  штрафов  и  процентов,  подлежащих  уплате в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах

_____________________

 (подпись Заявителя)

     2.12.       Даю    согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора,  о  подаваемом участником отбора предложении (заявке),

иной    информации  об  участнике  отбора,  связанной  с  соответствующим

отбором,    а  также  согласие  на  обработку  персональных  данных  (для

физического лица)

_____________________

 (подпись Заявителя)

     3.  Гарантирую  полноту  и  достоверность представленных документов,

информации и сведений

_____________________

 (подпись Заявителя)

     4.  Подтверждаю  свое  согласие  на  право Уполномоченного органа на

обработку  (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование и уничтожение) своих персональных

данных  и  иных  сведений,  указанных  в настоящем предложении (заявке) и

прилагаемых  документах, которые необходимы для получения субсидий, в том

числе  на  получение  из  уполномоченных органов государственной власти и

местного самоуправления необходимых документов и информации

_____________________

 (подпись Заявителя)

     5.  Принимаю  обязательство по увеличению моего дохода от реализации

товаров (работ, услуг, имущественных прав)

_____________________

 (подпись Заявителя)

     6.  О  необходимости  предоставления  отчетности  в  соответствии  с

требованиями раздела 3 Порядка проинформирован

_____________________

 (подпись Заявителя)

     К  настоящему  предложению  (заявке)  приложены следующие документы,

составляющие конкурсную заявку, на ________ листах, в том числе:

Наименование документа	Количество листов

_________________ / ________________________________

    (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя)

"____" __________________ 20___ г.