Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 6 апреля 2023 г. N 945-нпа

Руководителю ________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(наименование муниципальной
организации (учреждения)
от ___________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
зарегистрированного по адресу: ________________
_____________________________________________
_____________________________________________
фактически проживающего: ____________________
паспорт:_____________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление

Прошу предоставить мне, ______________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О., должность)

компенсационную выплату за наём (поднаём) жилого помещения, расположенного по адресу:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Мною заключен договор найма (поднайма) жилого помещения от ________

N ___________________.

Размер оплаты за наём (поднаём) жилого помещения по вышеуказанному договору составляет

______________________________________________________________________

______________________________________________________ рублей в месяц.

                         (цифрами и прописью)

Вместе со мною вселяются и проживают следующие члены моей семьи:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. членов семьи и степень родства)

Период осуществления найма (поднайма) жилого помещения с _______________ по ____________________________.

Прошу производить компенсационную выплату по найму (поднайму) жилого помещения на

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты счета в кредитной организации, куда будет производиться перечисление компенсационной выплаты)

Я, обязуюсь в течение пяти рабочих дней сообщать об изменении представляемых мной сведений, о прекращении права на получение компенсационной выплаты, а также наступлении иных обстоятельств, влияющих на выплату компенсационной выплаты либо её выплату в измененных размерах.

____________________________

       (подпись работника)

О последствиях предоставления недостоверной информации (либо не предоставлении информации о наступлении определенного события) уведомлен.

____________ (дата)

______________ (подпись)

Я и члены моей семьи согласны на обработку и использование департаментом образования администрации Сургутского района / управлением культуры администрации Сургутского района, управлением физической культуры, спорта и туризма администрации Сургутского района (ненужное зачеркнуть) представленных персональных данных в целях принятия решения о предоставлении компенсационной выплаты.

____________________________

      (подпись работника)

Приложение: