Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 4 апреля 2023 г. N 616-па

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

                                 Директору МОУ СОШ N _______________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 (Ф.И.О.  (последнее - при  наличии)

                                 родителей, законных представителей)

Заявление

Прошу принять моего ребенка ________________________________________

                                Ф.И.О. (последнее - при наличии)

____________ в ___ класс МОУ ______________ г. Комсомольска-на-Амуре

1. Сведения о ребенке (поступающего):

1.1. Дата рождения: _________________

1.2. Адрес места жительства и (или) адрес места  пребывания  ребенка

(поступающего) _____________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Сведения о родителе(ях) (законном(ых) представителе(ях):

2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(ей) (законного(ых)

представителя(ей) ребенка:

- мать (опекун): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии), телефон (при наличии), электронная

             почта (при наличии), адрес места жительства

- отец (опекун): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии), телефон (при наличии), электронная

              почта (при наличии), адрес места жительства

3. Наличие права внеочередного / первоочередного / преимущественного

                       (нужное подчеркнуть)

приема ребенка в МОУ _______________________________________________

4. Потребность ребенка или поступающего в обучении по адаптированной

образовательной программе и (или) в создании специальных условий для

организации  обучения  и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными

возможностями    здоровья     в    соответствии    с    заключением

психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида

(ребенка-инвалида)  в  соответствии  с  индивидуальной   программой

реабилитации: _____________________________________________ (да/нет)

5. Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на

обучение  ребенка  по  адаптированной   образовательной   программе

 (в  случае   необходимости   обучения  ребенка  по  адаптированной

образовательной программе)) _______________________________________;

                                      подпись заявителя

6. Согласие  поступающего, достигшего возраста восемнадцати лет, на

обучение по  адаптированной  образовательной  программе  (в  случае

необходимости обучения указанного  поступающего  по  адаптированной

образовательной программе) ________________________________________;

                                      подпись заявителя

7. На основании части 6 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012

N 273-ФЗ "Об образовании в  Российской  Федерации"  выбираю: - язык

образования (в случае получения образования на родном языке из числа

языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) ______

___________________________________________________________________;

- родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации права на изучение родного языка из числа языков  народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

___________________________________________________________________.

Я, _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)

С уставом организации, осуществляющей образовательную деятельность,

со  сведениями  о  дате  предоставления  и  регистрационном  номере

лицензии на осуществление образовательной деятельности, сведениями о

 дате   предоставления  и  регистрационном  номере  государственной

аккредитации    образовательной    деятельности   по    реализуемым

образовательным программам,  с учебно-программной  документацией  и

другими документами, регламентирующими организацию и  осуществление

образовательной деятельности ознакомлен(а) _________________________

                                                   (подпись).

Являясь  родителем   (законным  представителем)  обучающегося,  даю

согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка.

"__" _________ 20___ г. _________ / ________________________________

(дата подачи заявления) (подпись)  (Ф.И.О., последнее - при наличии)