Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления в 2023 году
единовременной денежной выплаты
отдельным категориям граждан

                                     В Администрацию Приютненского РМО РК

                                     от _________________________________

                                                    (ФИО)

                                     ____________________________________

                                     (место регистрации заявителя:

                                     почтовый индекс, город, улица, дом,

                                     корпус, квартира, дата регистрации)

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: ___________________________

                                                (серия номер, кем выдан)

                                     Дата рождения: _____________________

                                                     (число, месяц, год)

                                     Представитель заявителя:

                                     ____________________________________

                                                    (ФИО)

                                     ____________________________________

                                     (место регистрации заявителя:

                                     почтовый индекс, город, улица, дом,

                                     корпус, квартира, дата регистрации)

                                     ____________________________________

                                     Паспорт: ___________________________

                                                (серия номер, кем выдан)

                                     Документ, подтверждающий

                                     полномочия представителя заявителя:

                                     ____________________________________

Заявление

     Прошу    предоставить   мне   единовременную    денежную   выплату в

соответствии с решением Собрания депутатов Приютненского РМО РК N _ от __

марта 2023 года в размере,   установленном пунктом 1 названного решения с

последующим ее перечислением в кредитную организацию

_________________________________________________________________________

          (реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________

     2. _________________________

     3. _________________________

     4. _________________________

     5. __________________________

Дата подачи заявления _______________ Подпись заявителя

Заявление N _______ и документы гр. ______________________________

Рег. N заявление принял ___________________________________________

                            (дата, время, подпись специалиста)