Приложение N 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

                              Представление

       к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

                      ____________________________

       (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3 x 4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

__________________________________ (наименование региональной спортивной федерации)

_______________________________________________

___________ (подпись)

______________________ (Фамилия, инициалы)

(должность)

Дата (число, месяц, год) Место печати (при наличии)