Приложение

Приложение
к приказу
ТФОМС Пермского края
от 29.03.2023 N 134

Приложение N 6
к Регламенту,
утвержденному приказом
ТФОМС Пермского края
от 08.11.2021 N 602

                                  Информация

                        для оформления счета на оплату

                       по медицинской организации

             _______________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

 СМО (ТФОМС) ___________________________________________________________

                 (полное наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

                   за _____________________________ 20__ г.

                                   (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной  медико-санитарной  помощи  по   участковому     принципу, чел.

________________________________________________________________________.

     2.            Размер                         финансового обеспечения

фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в  соответствии

с Приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей _______________________.

     3.   Размер    финансового    обеспечения       МО-Фондодержателя на

прикрепившихся к МО-Фондодержателю  застрахованных  лиц,   рассчитанный в

соответствии  с  пунктом  2   Методики   определения   дифференцированных

подушевых  нормативов  и  их  применения   для   расчета   финансирования

медицинских организаций при оказании медицинской  помощи  в  амбулаторных

условиях (далее - Методика), установленной Приложением  N 2  к  Тарифному

соглашению,      с      учетом                   проведенного МЭК, рублей

________________________________________________________________________.

     Справочно:

     Медицинская помощь,  оказанная  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в рамках объема финансирования МО-Фондодержателя  на

прикрепившихся   застрахованных   лиц,    на    сумму,    всего    рублей

___________________________, в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     4.  Результат  оценки   деятельности   МО-Фондодержателей   согласно

показателям,  установленным  Приложением  N 24  к  Тарифному  соглашению,

рублей _________________________________________________________________.

     5. Стоимость услуг,  оказанных  прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным лицам в МО-Исполнителях (внешних  услуг)  (за  исключением

ЦКДЛ, МКДЛ, МБЛ), с учетом  проведенного  МЭК,  на  сумму,  всего  рублей

_____________________________, в том числе:

N п/п	Наименование МО-исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли

     6. Финансовый результат, рублей ____________________________________

                                         (п. 3 + п. 4 - п. 5).

     7. Предъявлено к оплате за медицинскую помощь, не вошедшую  в  объем

финансирования  МО-Фондодержателя,  а  также   за   медицинскую   помощь,

оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся  к  МО-Фондодержателю

застрахованным  лицам,  с  учетом   проведенного   МЭК,     рублей, всего

_______________________, в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях не прикрепившимся к МО-Фондодержателю застрахованным лицам, всего, в том числе:	Всего случаев
2.1	обращений по заболеванию	обращений
2.2	посещений	посещений
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, перечисленных в пунктах 7.2.7, 7.2.10 Тарифного соглашения, всего, в том числе проведение:	Всего услуг
3.1	компьютерной томографии	услуг
3.2	магнитно-резонансной томографии	услуг
3.3	ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы	услуг
3.4	эндоскопических диагностических исследований	услуг
3.5	молекулярно-генетических исследований	услуг
3.6	патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала	услуг
3.7	тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19)	услуг
3.8	позитронно-эмиссионных томографических исследований	услуг
4	За оказанную медицинскую помощь в рамках проведения профилактических мероприятий, всего, в том числе проведение:	Всего случаев
4.1	углубленной диспансеризации (1 и 2 этапы)	случаев
4.2	диспансеризации взрослого населения (1 этап)	случаев
4.3	диспансеризации детей-сирот (1 этап)	случаев
4.4	диспансеризации детей, оставшихся без попечения родителей (1 этап)	случаев
4.5	профилактических осмотров взрослого населения	случаев
4.6	профилактических осмотров детей	случаев
5	За медицинскую помощь, оказанную в рамках комплексных посещений диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения	Всего случаев
6	За медицинскую помощь, оказанную в рамках комплексных посещений школы сахарного диабета	Всего случаев
7	За оказанную медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация" в амбулаторных условиях	Всего случаев
8	За медицинскую помощь, оказанную в Центрах здоровья	Всего случаев
9	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
10	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
11	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
12	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара*, в том числе:	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
12.1	по профилю "онкология"	госпитализаций
		пациенто-дней
12.2	ЭКО	госпитализаций
		пациенто-дней
12.3	услуги диализа	услуг
13	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара по профилю "медицинская реабилитация"	госпитализаций
		пациенто-дней
14	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа в условиях дневного стационара**	Всего госпитализаций
15	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара по профилю "онкология" сверх объема, установленного базовой программой ОМС***	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
16	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара, всего, в том числе:	Всего госпитализаций
		койко-дней
16.1	ВМП	госпитализаций
		койко-дней
16.2	по профилю "онкология"	госпитализаций
		койко-дней
17	За оказанную медицинскую помощь по профилю "медицинская реабилитация" в условиях круглосуточного стационара	Всего госпитализаций
		койко-дней

     8.    Численность    застрахованных     лиц,         прикрепленных к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи (отделения скорой медицинской помощи), человек __________________.

     9.  Размер  финансового  обеспечения  скорой   медицинской   помощи,

рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета   дифференцированных

подушевых   нормативов   финансирования   скорой      медицинской помощи,

установленной  Приложением  N 17  к  Тарифному   соглашению,     с учетом

проведенного МЭК, рублей _______________________________________________.

     Справочно:

     Скорая    медицинская    помощь    на    сумму,     всего     рублей

________________________________________________________________________,

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     10.  Предъявлено  к  оплате  за  оказанную  медицинскую   помощь, не

включенную в размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи,  с

учетом результатов проведенного МЭК, в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	За вызов при оказании СМП с проведением тромболитической терапии бригадами СМП	вызовов
2	За выз