Приложение 2. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления

                                               Председателю комитета

                                               по земельным ресурсам

                                               и землеустройству

                                               города Барнаула

                                               _____________________

                                                       Ф.И.О.

Заявление
о перераспределении земельных участков

Сведения о заявителе

1. Заявитель - гражданин (физическое  лицо), представитель заполняет

сведения о представляемом им гражданине (физическом лице)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан), _________

N ____ серия ____ выдан ____________________________________________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

ИНН ________________________________________________________________

* СНИЛС ____________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _____________________

____________________________________________________________________

2. Заявитель - юридическое лицо,  представитель заполняет сведения о

представляемом им юридическом лице

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица ________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

____________________________________________________________________

номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Заполняется российским юридическим лицом:

ИНН/ОГРН/ __________________________________________________________

Заполняется иностранным юридическим лицом:

Страна регистрации (инкорпорации) __________________________________

____________________________________________________________________

Дата регистрации (инкорпорации) ____________________________________

Номер регистрации (инкорпорации) ___________________________________

3. Заявитель - представитель

Данные представителя _______________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий   личность   представителя  заявителя (для

граждан), _________ N ____ серия ____выдан _________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства __________________________________________________,

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной ________________________________________________,

Номера контактных телефонов ________________________________________

Сведения  о  представляемом лице указаны  в  блоке, заполненном  для

заявителя - ________________________________________________________

             (гражданина (физического лица) или юридического лица)

Прошу ______________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(выбрать необходимый вариант:

1) принять  решение  об  утверждении  схемы  расположения земельного

участка (земельных участков),  которые будут образованы в результате

перераспределения  земельных участков для последующего осуществления

государственного кадастрового учета;

2) заключить соглашение о перераспределении земельных участков)

Сведения  о  перераспределяемых  земельных  участках (заполняется по

количеству земельных участков, перераспределение которых планируется

осуществить):

1) Находится _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

          (в муниципальной собственности города Барнаула)

адрес места расположения ___________________________________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер _________________________________________________,

площадь (в кв. м, га) ______________________________________________

вид разрешенного использования _____________________________________

___________________________________________________________________,

категория земель __________________________________________________,

для целей _________________________________________________________.

2) Находится _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

          (в муниципальной собственности города Барнаула)

адрес места расположения ___________________________________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер _________________________________________________,

площадь (в кв. м, га) ______________________________________________

вид разрешенного использования _____________________________________

___________________________________________________________________,

категория земель __________________________________________________.

Образование  земельных  участков   предусмотрено   документацией  по

планировке территории ______________________________________________

___________________________________________________________________.

Реквизиты   утвержденного   проекта   межевания   территории,   если

объединение   земельных   участков    планируется    осуществить   в

соответствии с данным проектом ____________________________________.

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим способом (сделать  отметку  в  поле  слева  от  выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ (_______________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством городского портала

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне  разъяснено,   что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг" документы,  указанные в пункте 6.7 подраздела 6

раздела II Административного регламента предоставления муниципальной

услуги "Образование   земельных   участков  из  земельных  участков,

находящихся  в  муниципальной  собственности  города Барнаула, кроме

земельных участков, на которых расположены здания, сооружения, в том

числе незавершенные  строительством" (далее - муниципальная услуга),

необязательны  для  предоставления  и  могут  быть получены органом,

предоставляющим   муниципальную   услугу,   по   запросу  в  порядке

межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать

отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются мною к заявлению
	приобщаются к заявлению мною по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на  обработку  персональных данных  в  соответствии  с  требованиями

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

(сбор, систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование,  обезличивание, блокирование, уничтожение

персональных данных,   а   также  иные  действия,  необходимые   для

обработки персональных  данных в рамках предоставления муниципальной

услуги в соответствии   с   законодательством  Российской Федерации)

органом,   предоставляющим   муниципальную   услугу,   в   целях  ее

предоставления.

Персональные  данные   передаются  с  согласием  их  распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления   города   Барнаула,    организаций   для   действий,

направленных   на   обеспечение   межведомственного  информационного

взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные  данные  передаются   с   согласием   их   обработки  с

использованием средств автоматизации  или  без  использования  таких

средств,  если обработка персональных данных без использования таких

средств  соответствует  характеру действий (операций), совершаемых с

персональными данными.

Согласие  на  обработку персональных данных действует неограниченное

время.

Подтверждаю  согласие  на  информирование   о   ходе  предоставления

муниципальной услуги (при необходимости), в  том  числе  о  возврате

заявления (направление  уведомления   о   возврате  заявления) путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному   контактному   телефону,   в

соответствии   с   требованиями  Федерального  закона  от 07.07.2003

N 126-ФЗ "О связи".

"___" _____ 20 ___ г.    ___________________    ____________________

   (дата подачи          (подпись заявителя)    (Ф.И.О. (последнее -

   (направления)                                    при наличии)

    заявления)                                       заявителя)

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя.