Приложение N 2. Лист профилактического визита

Приложение N 2
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии Омской области
от 5 апреля 2023 г. N 32

                             +----------+

                             |          |

                             |   Герб   |

                             |          |

                             |          |

                             +----------+

                             МИНИСТЕРСТВО

             ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                     (МИНПРИРОДЫ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)

                 ул. Куйбышева, д. 63, г, Омск, 644001

                     e-mail: posl@mpr.omskportal.ru

                     Лист профилактического визита

"__"___________ _______ г.                                 N ____________

Профилактический визит начат "__"___________ ___ г. в "___" ч. "___" мин.

Профилактический визит окончен "__"_________ ___ г. в "___" ч. "___" мин.

     1.  Наименование  юридического  лица,  фамилия,  имя,  отчество (при

наличии)    индивидуального   предпринимателя,  гражданина,  в  отношении

которого проводится профилактический визит:

_________________________________________________________________________

     2.    Профилактический   визит  проводится  в  рамках  регионального

государственного экологического контроля (надзора). _____________________

  (наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии

 с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора)

     3. Место проведения профилактического визита:

_________________________________________________________________________

   (по месту осуществления деятельности контролируемого лица либо путем

                   использования видео-конференц-связи)

     4.  Реквизиты  плана профилактических визитов, на основании которого

проводится профилактический визит:

_________________________________________________________________________

- решение о проведении профилактического визита направленно в адрес:

_________________________________________________________________________

                 (указывается адрес контролируемого лица)

Дата уведомления  контролируемого  лица  о  проведении  профилактического

визита:_________________________________________________________________.

     5. Профилактический визит проведен:_________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

          должностных лиц, проводивших профилактический визит)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Перечень вопросов, обсуждаемых в ходе профилактического визита:

N	Перечень вопросов
1
2
3
4
5

(информирование об обязательных требованиях, предъявляемых к деятельности

контролируемого   лица,   в