Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 6 апреля 2023 г. N 285

Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры
социальной поддержки
в виде единовременной
денежной выплаты членам семей погибших
(умерших) военнослужащих, лиц, проходящих
службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющих специальное
звание полиции, принимавших участие
в специальной военной операции на территориях
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Херсонской
и Запорожской областей, проживающим
на территории Орловской области

Форма

                                           Заведующему отделом (филиалом)

                                   казенного учреждения Орловской области

                                  "Областной  центр социальной защиты" по

                                  ________________________________ району

                                  ______________________________________,

                                         (Ф. И. О. руководителя)

                                  адрес: ________________________________

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (почтовый индекс, район (город), улица,

                                                   дом, корпус, квартира)

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                   (сведения о документе, удостоверяющем

                                    личность (наименование, номер, кем и

                                                             когда выдан)

                                  номер контактного телефона: ___________

                                  ______________________________________,

                                  адрес эл. почты: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  осуществить  мне  и  (или)  членам семьи погибшего (умершего)

________________________________________________________________________,

                            (Ф. И. О. полностью)

     принимавшего  участие  в специальной военной операции на территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

Херсонской  и  Запорожской  областей (нужное подчеркнуть), единовременную

денежную выплату в размере 1 млн рублей.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.

     Все  совершеннолетние  члены  семьи погибшего (умершего) гражданина,

принимавшего  участие  в  специальной  военной операции, имеющие право на

единовременную  денежную  выплату  в  соответствии   с указом Губернатора

Орловской  области  от  4  апреля 2022 года N 150  "О дополнительной мере

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан,  проживающих  на

территории  Орловской  области", согласны  на перечисление единовременной

денежной    выплаты  на  расчетный  счет  заявителя  и  дают  согласие  в

соответствии  с  Федеральным  законом   от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    на    обработку  указанных  заявителем  данных

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области    "Областной    центр    социальной    защиты   населения"    по

________________    району,   Департамента  социальной  защиты,  опеки  и

попечительства,  труда  и  занятости  Орловской  области в целях принятия

решения  о предоставлении меры социальной поддержки в виде единовременной

денежной  выплаты  членам  семей  погибших (умерших) военнослужащих, лиц,

проходящих  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имеющих  специальное  звание  полиции,  принимавших участие в специальной

военной  операции  на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики,

Луганской   Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской   областей,

проживающим   на   территории  Орловской  области,  или   об   отказе  в

предоставлении меры социальной поддержки в виде  единовременной  денежной

выплаты  членам семей погибших (умерших) военнослужащих,  лиц, проходящих

службу  в  войсках  национальной  гвардии  Российской Федерации и имеющих

специальное звание полиции,  принимавших участие   в  специальной военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной  Республики, Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской  областей,  проживающим  на

территории Орловской области:

     1. _______________________________________   ________________

                    (Ф. И. О.)                       (подпись)

     2. _______________________________________   ________________

                    (Ф. И. О.)                       (подпись)

     3. _______________________________________   ________________

                    (Ф. И. О.)                       (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

 с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки  в  виде  единовременной денежной выплаты членам семей погибших

(умерших)  военнослужащих,  лиц, проходящих службу в войсках национальной

гвардии  Российской  Федерации  и  имеющих  специальное  звание  полиции,

принимавших  участие  в  специальной  военной  операции   на  территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

Херсонской  и Запорожской областей,  проживающим на  территории Орловской

области, предупрежден(-а).

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых документов)

     Прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления

денежных средств на расчетный счет: _____________________________________

________________________________________________________________________.

     (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации)

     ______ _______________ 20___ г. __________________________

                                          (подпись заявителя)

     Заявление и документы ________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                        (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20___ г., зарегистрированы под N __________.

     Подпись должностного лица _________________________

                                      (Ф. И. О.)