Приложение

Приложение
к приказу Управления
по тарифам и ценовой политике
Орловской области
от 5 апреля 2023 года N 47-т

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Управлением по тарифам
и ценовой политике Орловской области
государственной услуги по
утверждению розничных цен на газ,
реализуемый населению, розничной цены
на сжиженный газ, реализуемый
населению для бытовых нужд

                        Форма заявления

   об утверждении розничных цен на газ, реализуемый населению,

                розничной цены на сжиженный газ,

              реализуемый населению для бытовых нужд

На бланке заявителя

                                         Начальнику Управления по тарифам

                                     и ценовой политике Орловской области

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                                 Заявление

                   об утверждении розничных(ой) цен(ы)

                 на _________________________ на 20__ год

                  (вид регулируемой деятельности)

     Полное наименование заявителя: _____________________________________

_________________________________________________________________________

                       наименование юридического лица, ИНН)

Адрес:___________________________________________________________________

          (почтовый адрес, адрес фактического местонахождения органов

            управления, контактные телефоны, а также (при наличии)

                  официальный сайт в сети "Интернет" и адрес

                    электронной почты юридического лица)

Заявляемая величина розничных(ой) цен(ы) на регулируемый период _________

Приложение:______________________________________________________________

              (перечень документов согласно пункту 9 регламента)

______________ __________________________________ _______________________

(должность)       (подпись лица, уполномоченного (фамилия, имя, отчество)

                     на подписание заявления

                       от имени заявителя)

"___" _________ 20___ г. М.П.