Приложение 2. Образец заявления на участие в ГВЭ

Приложение 2

                    Образец заявления на участие в ГВЭ

                                     Руководителю образовательной

                                                      организации

                                             ____________________

                               Заявление

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Я, +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                           фамилия

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                             имя

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                           отчество

                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

  Дата рождения: |ч|ч|.|м|м|.| | |г|г|

                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________

         +-+-+-+-+                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Серия +-+-+-+-+          Номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

        +-+                +-+

   Пол: +-+ Мужской        +-+ Женский,

прошу  зарегистрировать  меня  для  участия  в ГИА в форме ГВЭ по

следующим учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе ГВЭ в письменной форме	Отметка о выборе ГВЭ в устной форме	Выбор даты или периода проведения <*> в соответствии с единым расписанием проведения ГВЭ
Русский язык
Русский язык (сочинение)
Русский язык (изложение с творческим заданием)
Русский язык (диктант)
Математика
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Китайский язык
Обществознание
Литература

Прошу   создать   условия,   учитывающие    состояние   здоровья,

особенности    психофизического   развития,   для   сдачи    ГВЭ,

подтверждаемые:

+--+

 Копией      рекомендаций     психолого-медико-педагогической

+--+ комиссии

+--+

 Оригиналом или заверенной  в  установленном  порядке  копией

 справки,   подтверждающей  факт  установления  инвалидности,

     выданной      федеральным     государственным    учреждением

     медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________

Указать  дополнительные  условия, учитывающие состояние здоровья,

особенности психофизического развития

+--+

 Специализированная аудитория

+--+

+--+

 Увеличение   продолжительности   выполнения  экзаменационной

+--+ работы ГВЭ на 1,5 часа

+--+

 Необходимость присутствия ассистента

+--+

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

   учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического

                              развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С порядком  проведения  экзаменов,  в том числе с основаниями для

удаления  с  экзамена,  изменения  или  аннулирования результатов

экзаменов,  о  ведении  во  время  экзамена  в  ППЭ  и аудиториях

видеозаписи,  с  порядком  подачи  и  рассмотрения  апелляций, со

временем  и  местом  ознакомления   с   результатами    экзаменов

ознакомлен/ознакомлена.

Подпись  заявителя   или   родителя   (законного   представителя)

заявителя

______________/______________________ (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

Регистрационный номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

<*> Укажите "ДОСР" для выбора досрочного периода, "ОСН" - основного периода.