Приложение 5. Образец заявления на участие в ЕГЭ

Приложение 5
к Регламенту подготовки
и проведения единого государственного
экзамена в пунктах проведения экзаменов
в Республике Северная Осетия-Алания
в 2023 году

               5. Образец заявления на участие в ЕГЭ

                                                     Руководителю

                                      образовательной организации

                                             или председателю ГЭК

                            Заявление

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Я, +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                            фамилия

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                              имя

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                            отчество

                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

  Дата рождения: |ч|ч|.|м|м|.| | |г|г|

                 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

Наименование документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________

         +-+-+-+-+                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

   Серия +-+-+-+-+          Номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

        +-+                +-+

   Пол: +-+ Мужской        +-+ Женский,

прошу зарегистрировать  меня  для  участия  в  ГИА  по  следующим

учебным предметам:

Наименование учебного предмета	Отметка о выборе	Выбор сроков участия или периода проведения <*> в соответствии с единым расписанием проведения ЕГЭ
Русский язык
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ
Биология
История
География
Английский язык (письменная часть)
Английский язык (устная часть)
Немецкий язык (письменная часть)
Немецкий язык (устная часть)
Французский язык (письменная часть)
Французский язык (устная часть)
Испанский язык (письменная часть)
Испанский язык (устная часть)
Китайский язык (письменная часть)
Китайский язык (устная часть) Обществознание
Литература

Прошу  создать  условия,   учитывающие     состояние    здоровья,

особенности   психофизического   развития,   для   сдачи     ЕГЭ,

подтверждаемые:

 +-+

 +-+ Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

 +-+

 +-+ Оригиналом  или  заверенной  в  установленном порядке копией

     справки,  подтверждающей  факт  установления   инвалидности,

     выданной   федеральным      государственным      учреждением

     медико-социальной экспертизы

 +-+

 +-+ Указать  дополнительные   условия,   учитывающие   состояние

     здоровья, особенности психофизического развития

 +-+

 +-+ Специализированная аудитория

 +-+

 +-+ Увеличение   продолжительности   выполнения  экзаменационной

     работы ЕГЭ на 1,5 часа

 +-+

 +-+ Увеличение   продолжительности   выполнения  экзаменационной

     работы  ЕГЭ  по  иностранным  языкам (раздел "Говорение") на

     30 минут

 +-+

 +-+ ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С порядком проведения экзаменов, в том числе  с  основаниями  для

удаления  с  экзамена,  изменения  или  аннулирования результатов

экзаменов,  о  ведении  во  время  экзамена  в  ППЭ  и аудиториях

видеозаписи,  с  порядком  подачи  и  рассмотрения  апелляций, со

временем   и   местом   ознакомления  с  результатами   экзаменов

ознакомлен/ознакомлена.

Подпись заявителя __________/_______________________ (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Регистрационный номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

_____________________________

^<*> Укажите "ДОСР" для выбора досрочного периода, "ОСН" - основного периода и "РЕЗ" - резервные сроки. Выпускники прошлых лет вправе участвовать в ЕГЭ в досрочный период и (или) в резервные сроки основного периода проведения ЕГЭ.