Приложение 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Приложение 1

                                                           ОБРАЗЕЦ

                              Заявление

  об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

      при проведении государственной итоговой аттестации по

     образовательным программам среднего общего образования

в _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

                 (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________

   (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                           или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "__" ______ ___ г. N _______

                        (если заявление подается доверенным лицом)

Год рождения:  +-+-+-+-+ Пол: +-+ Мужской +-+ Женский

               +-+-+-+-+      +-+         +-+

Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ____ N ______

выдан _______________________________________ код _______________

          (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" __________ ____ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________

ул. ____________________ дом _____ корпус ______ квартира _______

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______

ул. ___________________ дом _______ корпус ______ квартира ______

Контактный телефон (при наличии): _______________________________

Адрес электронной почты (при наличии): __________________________

Прошу   аккредитовать    меня    в    качестве       общественного

наблюдателя <**>:

при  проведении   государственной   итоговой  аттестации  (ГИА)  в

следующем месте (местах) проведения ГИА:

+-+

+-+ пункте проведения экзаменов (ППЭ)    _________ ______________

                                        (указать N) (указать даты)

+-+

+-+ региональном центре обработки                  ______________

    информации (РЦОИ)                               (указать даты)

+-+

+-+ месте работы предметных комиссий (ПК)          ______________

                                                   (указать даты)

+-+

+-+ месте работы конфликтной комиссии (КК)         ______________

                                                   (указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте (местах) проведения ГИА
	с присутствием в месте (местах) проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный  пункт,  на   территории которого будет осуществляться

общественное  наблюдение  с   присутствием   в  местах проведения

ГИА <*>:

_________________________________________________________________

            (указать наименование населенного пункта)

Удостоверяю  ознакомление  с  Порядком проведения государственной

итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего

образования,   утвержденным   приказом  Министерства  просвещения

Российской Федерации  и  Федеральной  службы  по  надзору в сфере

образования и науки N 190/1512  от 07.11.2018  (зарегистрирован в

Министерстве    юстиции    Российской     Федерации   10.12.2018,

регистрационный N 52952): _______________________________________

                              (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие) <*>  у  меня  и  (или)

моих близких родственников <*> личной заинтересованности  (прямой

или косвенной), которая может повлиять на надлежащее, объективное

и беспристрастное осуществление общественного наблюдения  в целях

обеспечения   соблюдения   Порядка   проведения   государственной

итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего

образования,   утвержденного  приказом  Министерства  просвещения

Российской Федерации  и  Федеральной службы  по  надзору  в сфере

образования  и  науки N 190/1512 от 07.11.2018 (зарегистрирован в

Министерстве    юстиции     Российской   Федерации    10.12.2018,

регистрационный N 52952),  в  том  числе направление информации о

нарушениях, выявленных при проведении ГИА:

( <*> ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

+------------+

+------------+ лично в аккредитующем органе

+------------+

+------------+ через доверенное лицо в аккредитующем органе

___________________________

Подпись/расшифровка подписи          Дата "__" __________ ____ г.

________________________

<*> для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий)

<**> Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-телекоммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов. В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином в его заявлении, до принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.