Приложение

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
материальной помощи военнослужащим,
лицам, проходящим службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации
и имеющим специальное звание полиции,
лицам, пребывающим (пребывавшим) в
добровольческих формированиях,
содействующих выполнению специальных
задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, принимающим участие
в специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской области,
Херсонской области и Украины, получившим
ранение (контузию, травму, увечье) в ходе
проведения специальной военной операции на
территориях Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской
области, Херсонской области и Украины
(при выполнении специальных задач)

В

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства:

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

номер телефона

адрес эл. почты (при наличии)

СНИЛС

Заявление о предоставлении материальной помощи

Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в связи с получением ранения (контузии, травмы, увечья) в ходе проведения специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины (при выполнении специальных задач).

Прошу перечислить материальную помощь

(реквизиты банка и номер лицевого счета)

При подаче заявления предъявлены следующие документы:

документ, удостоверяющий личность;

документ, подтверждающий место жительства (место пребывания) в

Санкт-Петербурге или воинский учет в военных комиссариатах районов города Санкт-Петербурга (при наличии);

документ, подтверждающий участие в специальной военной операции на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины, выданный уполномоченным органом или организацией, осуществлявших направление на участие в специальной военной операции;

документы, подтверждающие получении ранения (контузии, травмы, увечья) и

факт получения ранения (контузии, травмы, увечья) в ходе проведения специальной военной операции (перечислить):

;

документ, содержащий номер счета и реквизиты кредитного учреждения;

документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя

военнослужащего или добровольца (при подаче документов представителем военнослужащего или добровольца);

документ, подтверждающий направление Военным комиссариатом города

Санкт-Петербурга в добровольческие формирования, содействующие выполнению специальных задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, непосредственно принимающим участие в специальной военной операции (для добровольцев).

"

"

202

г.

(подпись)

(расшифровка)

Документы приняты

"

"

202

г.

(подпись)

(расшифровка)