Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий в соответствии с Порядком предоставления в 2023 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 05.04.2023 N 590-р

                                Заявление

                    от ________________ N ___________

     от ____________________________________________________________

 (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

на предоставление субсидий в соответствии с Порядком предоставления в 2023

  году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в

                                  целях

возмещения затрат в связи с оказанием услуг при реализации мероприятий по

   совершенствованию профилактики и оказания медицинской помощи лицам,

    инфицированным вирусом иммунодефицита человека, гепатитами В и С

   Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

   Новгородская ул., д. 20, лит. А, 191144

Наименование статьи расходов и код целевой статьи бюджета

Санкт-Петербурга: "Расходы на проведение мероприятий по совершенствованию

профилактики и оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусом

иммунодефицита человека, гепатитами В и С", код целевой статьи -

0120010130

Субсидия по направлению

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование общественно полезной программы

____________________________________________________________________

Дата утверждения социально ориентированной некоммерческой организацией

(далее - некоммерческая организация) общественно полезной программы

____________________________________________________________________

Сроки реализации некоммерческой организацией общественно полезной

программы <*>

____________________________________________________________________

Общая стоимость общественно полезной программы, руб. _______________

Сумма софинансирования общественно полезной программы за счет

внебюджетных источников <**>, руб.,

всего ______________________________________________________________

в том числе:

денежные средства _________________________________________________;

труд добровольцев _________________________________________________.

Сумма, заявленная претендентом на предоставление субсидий (стоимость

общественно полезной программы за исключением средств внебюджетных

источников), руб.

____________________________________________________________________

Сведения о некоммерческой организации:

Полное наименование

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сокращенное наименование

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Юридический адрес

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма

____________________________________________________________________

Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер

____________________________________________________________________

Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)

____________________________________________________________________

Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности

(ОКВЭД)

Основные виды деятельности

____________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

____________________________________________________________________

Код причины постановки на учет (КПП)

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в кредитной организации

____________________________________________________________________

Полное наименование банка (кредитной организации, в котором открыт

расчетный счет)

____________________________________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК)

____________________________________________________________________

Номер корреспондентского счета

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой

организации

____________________________________________________________________

Почтовый адрес

____________________________________________________________________

Телефон

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты

____________________________________________________________________

Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

____________________________________________________________________

Наименование должности руководителя

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество(1) руководителя

____________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество(1) главного бухгалтера

Численность штатных сотрудников

____________________________________________________________________

Численность добровольцев, сотрудничающих с некоммерческой организацией

постоянно

____________________________________________________________________

Численность учредителей (участников, членов)

____________________________________________________________________

Наличие опыта в осуществлении мероприятий, соответствующих уставной

деятельности

____________________________________________________________________

Материально-техническая база:

помещения, здания, сооружения (собственность, безвозмездное пользование,

аренда и другие вещные и обязательственные права): _________________

транспортные средства: _____________________________________________

оборудование для реализации общественно полезной программы: ________

Общая сумма денежных средств, полученных в предыдущем году, руб., из них:

целевые поступления (субсидий (гранты), полученные:

из федерального бюджета ______________________________________ руб.;

из бюджета Санкт-Петербурга __________________________________ руб.;

членские взносы (учредителей, членов) ________________________ руб.;

поступления от юридических лиц _______________________________ руб.;

поступления от физических лиц ________________________________ руб.;

поступления из иных источников, не запрещенных действующим

законодательством _____________________________________________ руб.

Численность граждан - благополучателей в соответствии с общественно

полезной программой, чел. __________________________________________

Количество районов Санкт-Петербурга, на территории которых реализуется

общественно полезная программа _____________________________________

Количество штатных специалистов, участвующих в выполнении общественно

полезной программы ___________________________