Приложение N 1. Заявление об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта, привлекаемого к аккредитационной экспертизе основных образовательных программ

Приложение N 1
к приказу Министерства образования,
науки и молодежи
Республики Крым
от 05.04.2023 г. N 646

                                          Министерство образования, науки

                                          и молодежи Республики Крым

                                          _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

       об установлении полномочий физического лица в качестве эксперта,

  привлекаемого к аккредитационной экспертизе основных образовательных

                                программ

     Прошу установить мне _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

полномочия   эксперта,   привлекаемого   к   аккредитационной  экспертизе

основных  образовательных  программ  по  следующим  уровням  образования,

укрупнённым группам профессий, специальностей и направлений подготовки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О себе сообщаю следующие сведения:

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указываются серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

     Контактная информация:

     Адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места  пребывания  (в  случае  его  отличия  от   адреса места

жительства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Уровень образования ________________________________________________

     Наименование организации, выдавшей документ о высшем  образовании  и

(или) о квалификации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты   документа   об   образовании   и   (или)    квалификации

_________________________________________________________________________

     Наименование  специальности,  направления   подготовки,   профессии,

наименование присвоенной квалификации ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Год окончания обучения _____________________________________________

     Ученая   степень,   ученое   звание,   отрасль       науки и научная

специальность, по которой присуждена ученая степень, ученое  звание,  год

присуждения   ученой    степени,    ученого    звания    (при    наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительное   профессиональное    образование    по    программам

профессиональной  переподготовки,  наименование   организации,   выдавшей

документ  о   квалификации,   наименование   образовательной   программы,

наименование  присвоенной  квалификации,  год  окончания    обучения (при

наличии) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место работы (при наличии) _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

        (полное наименование и адрес местонахождения работодателя)

     Занимаемая должность _______________________________________________

     Сведения о  стаже  (опыте)  работы  в  организациях,  осуществляющих

деятельность в сфере  образования  и  (или)  федеральных  государственных

органах, обеспечивающих и осуществляющих  в  пределах  своей  компетенции

функции  по   выработке   и   реализации   государственной   политики   и

нормативно-правовому  регулированию  в  области  организации   подготовки

кадров  в  интересах  обороны  и  безопасности  государства,  обеспечения

законности и правопорядка _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Страховой   номер   индивидуального   лицевого   счета   в   системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

     Форма допуска к сведениям, составляющим государственную  тайну  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Сведения об идентификационном номере и  сроке  действия  электронной

подписи (при наличии) ___________________________________________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю  согласие  Министерству  образования,   науки и

молодежи Республики Крым на обработку моих персональных  данных  (включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), использование, уничтожение персональных данных), а  также  на

передачу информации третьим лицам в случаях,  установленных  нормативными

документами вышестоящих органов и законодательством, с  целью  проведения

процедуры   установления    полномочий    эксперта,       привлекаемого к

аккредитационной экспертизе.

     Настоящее согласие дано мною бессрочно с правом отзыва и вступает  в

действие с момента подписания заявления.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления письменного документа, который может быть  направлен   мною в

адрес Министерства образования, науки и молодежи Республики Крым по почте

заказным  письмом  с  уведомлением  о   вручении,   либо     вручен лично

представителю Министерства образования, науки и молодежи Республики  Крым

и зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

     _________________/_______________________

         (подпись)      (расшифровка подписи)

     К настоящему заявлению прилагаю:

      копию документа, удостоверяющего личность на _____ лист _____;

     иные документы:

     _________________________________________________________________________

     _________________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. ______________________/_______________________

                                    (подпись)         (расшифровка подписи)