Приложение N 1. Заявление о внесении в реестр льготных парковочных разрешений муниципального образования городской округ Ялта Республики Крым записи о льготном парковочном разрешении / сведений об изменении записи о льготном парковочном разрешении / об аннулировании льготного парковочного разрешения

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации города Ялта
Республики Крым по предоставлению
муниципальной услуги."Внесение
в реестр парковочных разрешений,
сведений об изменении записи,
о продлении действия парковочного
разрешения и об аннулировании
записи о парковочном пространстве"

                                                Администрация города Ялта

                                                Республики Крым

                                Заявление

      о внесении в реестр льготных парковочных разрешений муниципального

   образования городской округ Ялта Республики Крым записи о льготном

    парковочном разрешении / сведений об изменении записи о льготном

    парковочном разрешении / об аннулировании льготного парковочного

                               разрешения

Данные инвалида:

Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество ________________

Документ, удостоверяющий личность:

Тим документа: ___________ серия: __________ номер документа: ___________

Кем выдан: ____________________________________ когда выдан: ____________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Место регистрации: ______________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Телефон (при наличии): _____________ Е-mail (при наличии): ______________

                Все поля являются обязательными для заполнения

Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия __________ Имя __________ Отчество __________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа: __________ серия: __________ номер документа: ____________

Кем выдан: ____________________________________ когда выдан: ____________

Место регистрации: ______________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Телефон (при наличии): _____________ Е-mail (при наличии): ______________

Документ, подтверждающий полномочия представителя: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указываю в  качестве  лица,  меня  перевозящего   (заполняется, если

инвалида перевозит определяемое им иное лицо, в том случае, когда инвалид

имеет противопоказания к управлению транспортным средством):

Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество ________________

Документ, удостоверяющий личность:

Тим документа: ___________ серия: __________ номер документа: ___________

Кем выдан: ____________________________________ когда выдан: ____________

Место регистрации: ______________________________________________________

Телефон (при наличии): _____________ Е-mail (при наличии): ______________

Марка и государственный регистрационный знак транспортного  средства (ТС):

_________________________________________________________________________

Сведения о собственнике ТС: _____________________________________________

                                       (ФИО собственника ТС)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления  муниципальной услуги:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление о результате предоставления муниципальной  услуги  прошу

вручить лично,  в  письменном  виде  на  бумажном   носителе/направить по

почтовому адресу/направить по  электронной  почте  в  форме  электронного

документа (нужное подчеркнуть).

Подпись

___________________ /___________________

Дата _____________________

Служебные отметки

Запрос поступил: Дата: Вх. номер: ФИО и подпись лица, принявшего запрос:

Внесена запись в реестр парковочных разрешений инвалидов: (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/продлено действие разрешения/аннулировано разрешение) Дата:

Заместитель начальника отдела

по вопросам промышленности, транспорта

и связи Администрации города Ялта _______________ _______________________

                                     (подпись)            (ФИО)