Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
об обработке и защите персональных данных
в Министерстве здравоохранении
Пензенской области

Согласие на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество)

(основной документ, удостоверяющий личность)

(серия и номер основного документа, удостоверяющего личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес места проживания, семейное положение, сведения о доходах, имуществе, обязательствах имущественного характера, образование, сведения о награждении, квалификация, трудовой стаж, сведения воинского учета, сведения о регистрации в системе обязательного пенсионного страхования, сведения о постановке на учет в налоговом органе, заключения медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу или ее прохождению)

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

(в случае обработки специальных категорий персональных данных работника)

сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции

сведения о наличии судимости

(в случае обработки биометрических персональных данных)

личная подпись

фотография

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор

2. запись

3. систематизацию

4. накопление

5. хранение

6. уточнение (обновление)

7. уточнение (изменение)

8. извлечение

9. использование

10. передачу (предоставление)

11. передачу (доступ)

12. обезличивание

13. блокирование

14. удаление

15. уничтожение

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

16. передачу (распространение)

персональных данных

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

способами, определяемыми Федеральными законами от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации" (с последующими изменениями), от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (с последующими изменениями), Указом Президента Российской Федерации от 30.05.2005 N 609 "Об утверждении Положения о персональных данных государственного гражданского служащего Российской Федерации и ведении его личного дела", приказом Министерства здравоохранения Пензенской области "Об организации работы с персональными данными государственных гражданских служащих Министерства здравоохранения Пензенской области и ведении их личных дел"

своей волей и в своем интересе Министерству здравоохранения Пензенской области, расположенному по адресу: 440018, г. Пенза, ул. Пушкина, д. 163

с целью:

(цель или цели обработки персональных данных)

(в случае обработки общедоступных персональных данных)

создания общедоступного источника персональных данных

на срок:

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152 от 27.07.2006 "О персональных данных"

(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом)

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными

Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных персональных данных

"

"

20

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность

"

"

20

г.

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)