Приложение N 4. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 4
к приказу
Министерства жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения Пензенской области
от 06.04.2023 г. N 26-28/ОД

Форма

               Министерство жилищно-коммунального хозяйства

            и гражданской защиты населения Пензенской области

   Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

               от "___" _____________ _______ г. N ________

_________________________________________________________________________

               (указываются место и время составления акта)

На основании решения о проведении _______________________________________

                                       (указываются вид контрольного

                                  (надзорного) мероприятия: документарная

                                        проверка; выездная проверка)

от "__" ________ 20__ г. N _________ организовано контрольное (надзорное)

мероприятие в отношении _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

  предпринимателя или наименование организации, ИНН организации, адрес

  организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных

 подразделений), в отношении которого проведено контрольное (надзорное)

                              мероприятие)

при  осуществлении  которого  установлена  невозможность  его  проведения

в связи с нижеследующим: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются причины невозможности проведения контрольного (надзорного)

                               мероприятия)

Прилагаемые документы (при наличии):

_________________________________________________________________________

    (документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного

                        (надзорного) мероприятия)

Информация   о   невозможности   проведения   контрольного   (надзорного)

мероприятия  направлена  контролируемому  лицу в порядке, предусмотренном

ст. 21  Федерального  закона  от 31.07.2020  N 248-ФЗ  "О государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

________________________________________________________  _______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица,     (подпись)

    проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)