Приложение N 7. Протокол осмотра

Приложение N 7
к приказу
Министерства жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения Пензенской области
от 06.04.2023 г. N 26-29/ОД

Форма

             Министерство жилищно-коммунального хозяйства

          и гражданской защиты населения Пензенской области

                          Протокол осмотра

           к акту ______________________________________

             от "___" ____________ _____ г. N _______

_________________________________________________________________________

            (указывается место составления протокола)

Осмотр начат   __ ч. ___ мин. "__" ______ 20__ г.

Осмотр окончен __ ч. ___ мин. "__" ______ 20__ г.

Осмотр проведен: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

      должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного

                        (надзорного) мероприятия)

Место проведения осмотра: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (адрес)

От контролируемого лица присутствуют*: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица,

либо его представителя (с указанием даты и номера доверенности либо иного

        документа, на основании которого представляются интересы)

Осмотром установлено: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пояснения контролируемого лица (его представителя)*: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          _______________________________________________

                          (подпись контролируемого лица / представителя)*

В ходе осмотра проводилась(-ись): _______________________________________

                                     (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

результаты которой (которых) являются приложением к протоколу.

Замечания к протоколу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

__________________________________________________   ____________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного         (подпись)

    лица, проводившего контрольное (надзорное)

                   мероприятие)

__________________________________________________   ____________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)                 (подпись)

  контролируемого лица, либо его представителя)*

_____________________________

* Не заполняется при проведении выездного обследования