Приложение N 3. Акт о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 3
к приказу
Министерства жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения Пензенской области
от 06.04.2023 г. N 26-29/ОД

Форма

            Министерство жилищно-коммунального хозяйства

         и гражданской защиты населения Пензенской области

             Акт о проведении профилактического визита

             (обязательного профилактического визита)

             от "___" ____________ _____ г. N _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается место составления акта)

1. Профилактический визит (обязательный профилактический визит)  проведен

в рамках: _______________________________________________________________

             (указывается наименование вида государственного контроля

                                 (надзора))

2. Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проведен:

1) ______________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

           должностных лиц, проводивших профилактический визит)

3. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

   предпринимателя или наименование организации, индивидуальный номер

      налогоплательщика организации, адрес организации (ее филиалов,

        представительств, обособленных структурных  подразделений),

           в отношении которого проведен профилактический визит)

4. Профилактический визит (обязательный профилактический визит)  проведен

в форме профилактической беседы:

_________________________________________________________________________

   (указывается: 1) по месту осуществления деятельности контролируемого

    лица (объекта контроля); 2) с использованием видео-конференц-связи)

5. При     проведении     профилактического     визита     (обязательного

профилактического  визита)   контролируемое   лицо   проинформировано  об

обязательных  требованиях,  предъявляемых  к  его   деятельности   либо к

принадлежащим ему объектам  контроля  (перечислить  нормативные  правовые

акты,  содержащие  обязательные  требования),  и  соответствии  критериям

риска, основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории  риска, а

также о видах, содержании  и  об  интенсивности  контрольных  (надзорных)

мероприятий, проводимых в  отношении  объекта  контроля,  исходя  из  его

отнесения к соответствующей категории риска.

6. При     проведении     профилактического     визита     (обязательного

профилактического визита) осуществлялось / не осуществлялось (подчеркнуть

нужное) консультирование контролируемого лица  в  порядке,  установленном

статьей 50 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О  государственном

контроле (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в  Российской  Федерации"

(указать какие даны разъяснения по вопросам, связанным с  организацией  и

осуществлением регионального государственного контроля (надзора) ______).

_________________________________________________   _____________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного        (подпись)

    лица, проводившего профилактический визит