Приложение 2. Форма заявления о предоставлении земельного участка

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления

                                               Председателю

                                               комитета

                                               по земельным ресурсам

                                               и землеустройству

                                               города Барнаула

                                               _____________________

                                                  Ф.И.О.

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии)______________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан), _________

N ___________ серия ____________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

ИНН ________________________________________________________________

* СНИЛС ____________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _____________________

____________________________________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица ________________________________

____________________________________________________________________

ИНН/ОГРН/ __________________________________________________________

          (за исключением случаев, если заявителем является

                     иностранное юридическое лицо)

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя _______________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документ,    удостоверяющий   личность    представителя    заявителя

(для граждан), ___________ N __________ серия _______ выдан ________

____________________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства __________________________________________________,

       (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной ________________________________________________,

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление

Прошу предоставить земельный участок,  находящийся в государственной

или  муниципальной  собственности,  без  проведения торгов  на праве

____________________________________________________________________

                        (указать вид права)

на основании _______________________________________________________

              (из числа оснований, предусмотренных:

   пунктом 2 статьи 39.3 ЗК РФ (в собственность на платной основе),

         статьей 39.5 ЗК РФ (в собственность бесплатно),

               пунктом 2 статьи 39.6 ЗК РФ (в аренду),

 пунктом 2 статьи 39.10 ЗК РФ (в безвозмездное срочное пользование),

с кадастровым номером _____________________________________________,

              (из числа оснований, предусмотренных:

- пунктом 2 статьи 39.3 ЗК РФ (в собственность на платной основе);

- статьей 39.5 ЗК РФ (в собственность бесплатно);

- пунктом 2 статьи 39.6 ЗК РФ (в аренду);

- пунктом 2 статьи 39.10 ЗК РФ   (в       безвозмездное      срочное

пользование);

- статья 3.7 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ  "О введении

в действие Земельного кодекса   Российской Федерации"  (под гаражным

боксом, на который не имеется документов);

- статья 3.8 Федерального закона  от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении

в действие Земельного кодекса   Российской   Федерации"   (под жилым

домом, на который не имеется документов).

расположенного по адресу: г. Барнаул, ______________________________

___________________________________________________________________,

площадью ______________ кв. м (___________ га),

для целей __________________________________________________________

 (указать исходя из фактического использования земельного участка)

____________________________________________________________________

реквизиты решения   о   предварительном  согласовании предоставления

земельного участка _________________________________________________

  (если испрашиваемый земельный участок образовался или его границы

             уточнялись на основании данного решения)

реквизиты решения об изъятии земельного  участка для государственных

или муниципальных нужд _____________________________________________

      (в случае если земельный участок предоставляется взамен

      земельного участка, изымаемого для государственных нужд)

реквизиты   решения   об   утверждении   документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _________________

____________________________________________________________________

   (в случае если земельный участок предоставляется для размещения

  объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

Результат   предоставления   муниципальной услуги   желаю   получить

следующим способом (сделать   отметку в поле слева   от   выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в Комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ) (в случае подачи заявления через МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется Комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), городском портале (в случае обращения посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), городского портала)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне   разъяснено,   что   в   соответствии   с   Федеральным законом

от    27.07.2010    N 210-ФЗ    "Об    организации    предоставления

государственных   и   муниципальных   услуг"  документы,   указанные

в пункте 6.8 подраздела 6 раздела II    Административного регламента

предоставления   муниципальной услуги   "Предоставление   земельного

участка, находящегося в муниципальной  собственности, или земельного

участка, государственная собственность  на  который не разграничена,

на котором расположены здания,    сооружения либо   предназначенного

для размещения объектов  инженерной инфраструктуры,   без проведения

торгов", необязательны для  предоставления   и   могут быть получены

органом, предоставляющим  муниципальную услугу, по запросу в порядке

межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать

отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных   данных   в   соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись,   систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,  использование,

передачу  (предоставление,   доступ),   обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных,  указанных  в  заявлении,

органом,    предоставляющим   муниципальную    услугу,   с     целью

предоставления    муниципальной    услуги.    Согласие  на обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва  согласия обязуюсь  направить  письменное  заявление

в орган, предоставляющий  муниципальную услугу,   с   указанием даты

прекращения действия согласия.

Подтверждаю   согласие   на   информирование  о  ходе предоставления

муниципальной услуги (при  необходимости),  в  том  числе о возврате

заявления   (направление   уведомления о возврате заявления)   путем

СМС-оповещения     по    вышеуказанному     контактному    телефону,

в    соответствии     с    требованиями     Федерального      закона

от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___ г. ________________ ________________________

     (дата подачи              (подпись        (Ф.И.О. заявителя)

     (направления)            заявителя)

       заявления)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.