Приложение 2. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления

                                              Председателю

                                              комитета

                                              по земельным ресурсам

                                              и землеустройству

                                              города Барнаула

                                              ______________________

                                                      Ф.И.О

Заявление
о перераспределении земельных участков

Сведения о заявителе

1. Заявитель - гражданин (физическое лицо), представитель заполняет

      сведения о представляемом им гражданине (физическом лице)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

        (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан), _________

N ___________ серия ____________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший документ)

ИНН ________________________________________________________________

* СНИЛС ____________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _____________________

____________________________________________________________________

  2. Заявитель - юридическое лицо, представитель заполняет сведения

                о представляемом им юридическом лице

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица ________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

____________________________________________________________________

номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Заполняется российским юридическим лицом:

ИНН/ОГРН/___________________________________________________________

Заполняется иностранным юридическим лицом:

Страна регистрации (инкорпорации) __________________________________

____________________________________________________________________

Дата регистрации (инкорпорации) ____________________________________

Номер регистрации (инкорпорации) ___________________________________

                    3. Заявитель - представитель

Данные представителя _______________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документ,   удостоверяющий    личность    представителя    заявителя

(для граждан), ___________ N _________ серия ______ выдан __________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства __________________________________________________,

           (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной ________________________________________________,

Номера контактных телефонов ________________________________________

Сведения  о  представляемом  лице указаны   в   блоке,   заполненном

для заявителя - ____________________________________________________

               (гражданина (физического лица) или юридического лица)

Прошу

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(выбрать необходимый вариант:

1) принять решение об утверждении   схемы   расположения  земельного

участка (земельных участков), которые  будут образованы в результате

перераспределения земельных участков для  последующего осуществления

государственного кадастрового учета;

2) заключить соглашение о перераспределении земельных участков)

          Сведения о перераспределяемых земельных участках

   (заполняется по количеству земельных участков, перераспределение

                   которых планируется осуществить):

1) Находится _______________________________________________________

___________________________________________________________________,

            (в муниципальной собственности города Барнаула)

адрес места расположения ___________________________________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер __________________________________________________

___________________________________________________________________,

площадь (в кв. м, га) ______________________________________________

вид разрешенного использования _____________________________________

___________________________________________________________________,

категория земель __________________________________________________,

для целей _________________________________________________________.

2) Находится

___________________________________________________________________,

         (в муниципальной собственности города Барнаула)

адрес места расположения ___________________________________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер __________________________________________________

___________________________________________________________________,

площадь (в кв. м, га) ______________________________________________

вид разрешенного использования _____________________________________

___________________________________________________________________,

категория земель __________________________________________________.

Образование   земельных    участков    предусмотрено   документацией

по планировке территории ___________________________________________

___________________________________________________________________.

Реквизиты   утвержденного   проекта   межевания   территории,   если

объединение    земельных    участков     планируется     осуществить

в соответствии с данным проектом ___________________________________

___________________________________________________________________.

Результат предоставления   муниципальной услуги   прошу предоставить

следующим способом (сделать   отметку   в   поле слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ (________________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством городского портала

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне   разъяснено,   что   в   соответствии   с   Федеральным законом

от    27.07.2010    N 210-ФЗ    "Об    организации    предоставления

государственных   и  муниципальных   услуг"   документы,   указанные

в пункте 6.7 подраздела 6   раздела II  Административного регламента

предоставления муниципальной услуги "Образование земельных участков"

(далее - муниципальная услуга),   необязательны   для предоставления

и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу,

по    запросу   в   порядке     межведомственного    информационного

взаимодействия,   документы   (сделать   отметку   в   поле    слева

от выбранного варианта)

	не приобщаются мною к заявлению
	приобщаются к заявлению мною по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	заявители - граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку  персональных  данных   в   соответствии с требованиями

Федерального закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

(сбор, систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование,  обезличивание, блокирование, уничтожение

персональных   данных,   а   также   иные   действия,    необходимые

для обработки    персональных   данных   в   рамках   предоставления

муниципальной услуги  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации) органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях ее

предоставления.

Персональные  данные   передаются   с   согласием их распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления   города   Барнаула,   организаций    для   действий,

направленных  на   обеспечение   межведомственного   информационного

взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные данные передаются с согласием их обработки

с использованием средств автоматизации или  без  использования таких

средств, если обработка персональных данных без  использования таких

средств  соответствует  характеру  действий (операций),  совершаемых

с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных  действует  неограниченное

время.

Подтверждаю   согласие  на  информирование   о   ходе предоставления

муниципальной услуги (при необходимости),   в   том числе о возврате

заявления   (направление   уведомления о возврате заявления)   путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному     контактному     телефону,

в     соответствии     с     требованиями     Федерального    закона

от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___ г. __________________ ______________________

     (дата подачи         (подпись заявителя)  (Ф.И.О. (последнее -

     (направления)                                 при наличии)

       заявления)                                   заявителя)

* поля, заполняемые по усмотрению заявителя.