Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

                  Форма заявления о предоставлении услуги

                                  кому:__________________________________

                                  _______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                  от кого:_______________________________

                                  _______________________________________

                                     (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                          юридического лица, ИП)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                      при наличии), данные документа,

                                    удостоверяющего личность, контактный

                                      телефон, адрес электронной почты,

                                          адрес регистрации, адрес

                                           фактического проживания

                                            уполномоченного лица)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                      (данные представителя заявителя)

                               Заявление

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного участка с кадастровым номером___________________18.

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного    участка,    образование   которого  предусмотрено  проектом

межевания    территории/проектной    документацией    лесного    участка,

утвержденным ___________________________/схемой  расположения  земельного

участка  на  кадастровом  плане   территории,  приложенной  к  настоящему

заявлению 19.

     Испрашиваемый   земельный  участок  будет  образован  из  земельного

участка    с  кадастровым  номером  (земельных  участков  с  кадастровыми

номерами) ___________________20.

     Основание предоставления земельного участка:_____________________21.

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного

участка:

     собственность,    аренда,    постоянное   (бессрочное)  пользование,

безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд ___________________22.

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ________________23.

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в ЕПГУ/РПГУ форме электронного документа в Личный кабинет на
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

                                ____________ ____________________________

                                  (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии)

Дата

_____________________________

18 Указывается, в случае если границы испрашиваемого  земельного  участка

подлежат уточнению  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  13 июля

2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости"

19 Указывается,   если   испрашиваемый   земельный   участок    предстоит

образовать,   в  том  числе  реквизиты  решения  об  утверждении  проекта

межевания   территории,   если   образование   испрашиваемого  земельного

участка предусмотрено указанным проектом

20 В  случае  если  испрашиваемый  земельный участок предстоит образовать

указывается кадастровый номер земельного участка или  кадастровые  номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории  с о  схемой   расположения  земельного  участка предусмотрено

образование  такого  участка,  в случае, если сведения  о таких земельных

участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости

21 Указывается основание предоставления земельного участка без проведения

торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2 статьи 39.3, статьей 39.5,

пунктом 2 статьи 39.6 или  пунктом  2  статьи  39.10  Земельного  кодекса

Российской Федерации оснований

22 Указывается в  случае,  если  земельный участок предоставляется взамен

земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

23 Указывается  в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется для

размещения  объектов,   предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом