Приложение N 3. Заявление на отзыв личных персональных данных

Приложение N 3
к Правилам рассмотрения в
Государственном комитете
Республики Башкортостан по
делам юстиции запросов субъектов
персональных данных или
их представителей

Форма

                                            Председателю Государственного

                                         комитета Республики Башкортостан

                                                         по делам юстиции

                                        _________________________________

                                        (инициалы и фамилия руководителя)

                                        от ______________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

                                      (наименование и реквизиты основного

                                        _________________________________

                                           документа, удостоверяющего

                                        _________________________________

                                              личность заявителя)

Заявление

     Настоящим    заявлением    отзываю    свое   согласие  на  обработку

персональных  данных  в  Государственном комитете Республики Башкортостан

по делам юстиции (далее - Комитет).

_________________________________________________________________________

(Сведения,   подтверждающие   участие   субъекта   персональных  данных в

_________________________________________________________________________

   отношениях с Комитетом: номер договора, дата заключения договора,

_________________________________________________________________________

   условное словесное обозначение и (или) иные сведения иным образом,

_________________________________________________________________________

    подтверждающие факт обработки персональных данных Комитетом)

____________          _____________          _____________________

  (дата)                (подпись)                  (Ф.И.О.)