Приложение N 14. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 14
к приказу Государственного комитета
Республики Башкортостан
по делам юстиции
от 6 апреля 2023 года N 85

Типовая форма

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

_________________________________________________________________________

        выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных"

     даю    согласие   оператору:  Государственному  комитету  Республики

Башкортостан по делам юстиции (далее - Комитет)

     на обработку в форме распространения моих персональных данных.

     категории и перечень персональных данных:

   +-+

   | |   фамилия, имя, отчество;

   +-+

   +-+

   | |   число, месяц, год рождения;

   +-+

   +-+

   | |   место рождения;

   +-+

   +-+

   | |   семейное  положение,   состав   семьи   и  сведения   о  близких

   +-+   родственниках (в том числе бывших);

   +-+

   | |   фотографическое изображение;

   +-+

   +-+

   | |   информация о судимости

   +-+

в целях: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  и  запреты  на  обработку вышеуказанных персональных данных

(нужно отметить):

   +-+

   | |   не устанавливаю

   +-+

   +-+

   | |   устанавливаю запрет на передачу  (кроме  предоставления доступа)

   +-+   этих данных операторам неограниченному кругу лиц

   +-+

   | |   устанавливаю запрет на обработку  (кроме получения доступа) этих

   +-+   данных неограниченным кругом лиц

   +-+

   | |   устанавливаю условия  обработки  (кроме получения  доступа) этих

   +-+   данных неограниченному кругу лиц _______________________________

_________________________________________________________________________

     _________________      ______________       _____________________

          дата                подпись                (Ф.И.О.)