Приложение 2. Типовая форма согласия субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно" в муниципальном районе
"Мещовский район"

          Типовая форма согласия субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серии__________________ N____________________

выдан____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "____"____________ ____г.

     данные      документа,    подтверждающего    полномочия    законного

представителя    (заполняются  в  том  случае,  если  согласие  заполняет

законный представитель):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     являюсь  субъектом  ПДн  / законным представителем субъекта ПДни даю

согласие на обработку его персональных данных:

                               ВНИМАНИЕ!

            Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае,

             если согласие заполняет законный представитель

                     гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________

        Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн):

ФИО______________________________________________________________________

адрес проживания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     свободно,    своей  волей  и  в  своем  интересе  в  соответствии  с

требованиями    Федерального  закона  от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"    даю    согласие    уполномоченным  должностным

лицам Администрации   муниципального  района  "Мещовский  район",  адрес:

249240,    Калужская   область,  Мещовский  район,  г. Мещовск,  проспект

Революции,    д. 55    (далее    -  Оператор),  на  обработку*  следующих

персональных  данных:  Ф.И.О., адрес проживания, паспортные данные, номер

телефона.

     в  целях:  "Постановка граждан на учет в качестве лиц, имеющих право

на   предоставление  земельных  участков  в  собственность  бесплатно"  в

муниципальном районе "Мещовский район".

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной  техники,  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных,  предусмотренных  Федеральным  законом  от  27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О персональных данных", а также необходимых правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок  действия  Согласия  на  обработку персональных данных - с даты

подписания  Согласия,  в  течение  срока  оказания  муниципальной услуги.

Согласие  может быть досрочно отозвано путем подачи письменного заявления

в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных,  Оператор  вправе продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии  оснований, указанных в пп. 2-11 ч. 1

ст. 6  и  ч. 2  ст. 10 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_________________________________________________________________________

     (дата)                    (подпись)           (расшифровка подписи)

     *  обработка  персональных  данных  -  любое действие (операция) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.