Приложение 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета при комитете экономической политики и развития Волгоградской области

Приложение 2
к Положению
об Общественном совете
при комитете экономической
политики и развития
Волгоградской области

Форма

                              АНКЕТА

  кандидата в члены Общественного совета при комитете экономической

               политики и развития Волгоградской области

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество (при наличии) _______________________________________________

2.	Дата и место рождения
3.	Гражданство
4.	Сведения об образовании (когда и какие учебные заведения окончил), направление подготовки или специальность (квалификация) по диплому
5.	Сведения о послевузовском профессиональном образовании, ученой степени (ученом звании)
6.	Сведения о наличии (об отсутствии) судимости

7. Сведения о выполняемой с начала трудовой деятельности работе  (включая

военную   службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.)

Период работы (службы)	Наименование организации, должность (профессия)	Местонахождение организации (в том числе за границей)

8. Сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения о месте жительства (пребывания),  номер  мобильного  телефона

или адрес электронной почты _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Сведения о паспорте или документе, его заменяющем (серия, номер,  кем

и когда выдан) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах,

общественная деятельность, другая информация по желанию)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщение в анкете заведомо ложных сведений может повлечь  отказ  во

включении в состав Общественного совета

___________________ _____________________ _______________________________

      (дата)               (подпись)           (инициалы, фамилия)