Приложение 3. Перечень и порядок ведения медицинской документации, заполняемой медицинскими организациями при оказании медицинской помощи пациентам, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в условиях дневного стационара

Приложение 3
к приказу МЗПК
от 16 ноября 2022 г. N 18/пр/1686

Перечень и порядок
ведения медицинской документации, заполняемой медицинскими организациями при оказании медицинской помощи пациентам, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в условиях дневного стационара

Госпитализация пациентов с хроническими вирусными гепатитами в дневные стационары медицинских организаций Приморского края, оказывающим медицинскую помощь по профилю "Инфекционные болезни", производится на основании заключения Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница".

Лечение в дневном стационаре осуществляется на основании заключения Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница", в соответствие с поручением Министра здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2012 N 68.

На каждого пациента дневного стационара ведется "Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара дневного пребывания в больнице" (далее - Карта). В Карту вносятся:

- направление на госпитализацию, оформленное через ЕИР;

- заключение врача-специалиста Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени;

- данные паспорта, свидетельства о рождении, полиса обязательного медицинского страхования (далее - ОМС);

- информированное согласие пациента на оказание медицинской помощи.

Лечащий врач ежедневно осуществляет осмотр пациента с указанием времени осмотра в дневнике наблюдения. Результаты осмотров, данные лабораторных и, при необходимости, инструментальных обследований также отражаются в соответствующих дневниковых записях и эпикризах, в том числе с использованием МИС.

Бланки результатов лабораторных и, при необходимости, инструментальных обследований вносятся в МИС и вклеиваются в Карту в установленном порядке в соответствии с этапом проведения противовирусной терапии (далее - ПВТ):

Контрольный клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии

Контрольный анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции) через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии

Контрольное определение протромбинового индекса через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии

Клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы не позднее 4 недель от момента назначения терапии и не реже 1 раза в 4 недели при проведении терапии (при наличии цирроза печени)

Общий анализ мочи не позднее 4 недель от момента назначения терапии и не реже 1 раза в 4 недели при проведении терапии (при наличии цирроза печени)

Анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции) не позднее 4 недель от момента назначения терапии и не реже 1 раза в 4 недели при проведении терапии (при наличии цирроза печени)

Определение протромбинового индекса (при развитии нежелательных явлений)

Определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина (контроль функции щитовидной железы при развитии нежелательных явлений) не позднее 1 раза в 12 недель при проведении терапии интерферонсодержащими препаратами

Регулярное молекулярно-биологического исследования вируса гепатита С не позднее 4 недель, не позднее 12 недель, не позднее 24 недель от момента назначения терапии интерферонсодержащими препаратами и на момент окончания терапии при проведении терапии в безинтерфероном режиме

Этапный эпикриз, в котором отражается динамика состояния пациента, содержание, эффективность и безопасность противовирусной терапии, оформляется через 10-14 дней от начала ПВТ, далее - ежемесячно (выписной эпикриз).

По завершении каждого этапа терапии (4 недели ПВТ) осуществляется выписка из дневного стационара, оформляется выписной эпикриз. При достижении ответа на лечение, отсутствии противопоказаний для продолжения лечения на следующий день после выписки пациент вновь госпитализируется в дневной стационар для продолжения противовирусной терапии на следующем этапе.

В целях повышения эффективности, качества и безопасности противовирусной терапии перед последующим этапом пациент направляется на консультацию к специалисту в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени - после 4, 8 и 12 недель ПВТ (чаще - по показаниям). И через 12 недель после окончания ПВТ (для контроля эффективности терапии).

Порядок оформления направления на консультацию в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени

С целью выполнения порядков и стандартов медицинской помощи медицинская организация, осуществляющая оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях на 1-ом уровне первичной специализированной медико-санитарной помощи (далее - базовая медицинская организация), направляет прикрепленного к ней застрахованного пациента при наличии показаний в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени.

Направление, выданное лечащим врачом базовой медицинской организации должно содержать:

1. реквизиты направляющей медицинской организации (название в соответствии с уставом, юридический адрес, наименование структурного подразделения (при необходимости));

2. номер бланка направления, соответствующий номеру, присвоенному единый информационный ресурс (ЕИР);

3. фамилию, имя, отчество (при наличии) больного полностью;

4. полную дату рождения (число, месяц, год);

5. административный район проживания больного;

6. данные действующего полиса ОМС (серия, номер, название страховой организации, выдавшей полис);

7. название медицинской организации (в соответствии с уставом), куда направляется больной;

8. цель направления;

9. диагноз основного заболевания согласно МКБ;

10. краткую выписку из медицинской карты амбулаторного больного, содержащую анамнез, в том числе страховой, объективные данные, проведенные лечебные мероприятия и их эффективность;

11. данные обследования с указанием даты согласно минимальному перечню лабораторных и инструментальных исследований, обязательных для выполнения поликлиниками в рамках реализации территориальной программы ОМС, а также с учетом необходимых для установки диагноза и определения показаний к противовирусной терапии методов исследования;

12. дата выписки направления, фамилия врача, подпись врача, выдавшего направление, подпись ответственного должностного лица (заведующего отделением, заместителя главного врача, председателя врачебной комиссии), печать медицинской организации.

Перечень лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для направления в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени:

- анализ крови клинический и анализ мочи общий (срок давности не более 30 дней);

- флюорография органов грудной клетки (срок давности не более года);

- для детей до 14 лет результаты пробы Манту или Д-тест (срок давности не более года);

- серологическое исследование крови на сифилис (срок давности не более 30 дней);

- анализ кала на простейшие и яйца гельминтов (срок давности не более 30 дней);

- биохимический анализ крови (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции, альбумин, сахар, определение протромбинового индекса (времени)) (срок давности не более 30 дней);

- УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы (срок давности не более 6 месяцев);

- УЗИ щитовидной железы (срок давности не более 6 месяцев);

- ЭКГ для лиц старше 40 лет и по показаниям (срок давности не более 1 месяца);

- ИФА (HBsAg, a-HBcor, a-HCV) (срок давности не более 12 месяцев);

- ИФА на ВИЧ (срок давности не более 6 месяцев);

- ПЦР (качественное определение с определением генотипа вируса гепатита С, для решения вопроса о назначении противовирусной терапии - количественное определение); (срок давности не более 12 месяцев);

- ФГДС - при наличии цирроза печени (срок давности не более 6 месяцев);

- ИФА на АФП - при наличии цирроза печени (срок давности не более 6 месяцев).