Приложение

Приложение
к приказу Департамента образования
Орловской области
от 4 апреля 2023 N 548

Приложение 1
к типовому административному
регламенту предоставления государственными
образовательными организациями Орловской
области, подведомственными Департаменту
образования Орловской области, государственной
услуги по зачислению в государственную
образовательную организацию
Орловской области

                          Форма заявления

         о приеме в профессиональную образовательную организацию

  Орловской области __________________________________________________

                                           Регистрационный номер ________

     Директору __________________________________________________________

                  (полное наименование профессиональной образовательной

                            организации Орловской области)

_________________________________________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     от

     Фамилия_____________________________________________________________

     Имя _____________________ Отчество (при наличии) ___________________

     Дата рождения __________________ Телефон ___________________________

     Документ, удостоверяющий личность___________________________________

_______________ серия _______N_____ Когда и кем выдан ___________________

_________________________________________________________________________

     СНИЛС___________________

     Предыдущий уровень образования_________________ Год окончания_______

     Подтверждающий    документ   об  образовании  и  (или)  документ  об

образовании и о квалификации_____________________________________________

     Специальность(и)/профессия(и), для обучения по  которым  планируется

поступать  в  профессиональную  образовательную   организацию   Орловской

области _________________________________________________________________

         +-+               +-+                         +-+

по очной | |, очно-заочной | |, заочной форме обучения | |;

         +-+               +-+                         +-+

                                                                      +-+

за счет средств областного бюджета (в рамках контрольных цифр приема) | |

                                                                      +-+

                                                                      +-+

места по договорам об оказании платных образовательных услуг          | |

                                                                      +-+

                               +-+                   +-+

     Общежитие:        нуждаюсь| |,      не нуждаюсь | |

                               +-+                   +-+

     Создание  специальных условий при проведении вступительных испытаний

в   связи  с  инвалидностью  или  ограниченными  возможностями  здоровья:

         +-+                   +-+

 нуждаюсь| |,      не нуждаюсь | |

         +-+                   +-+               +-+                  +-+

     Договор    о    целевом  обучении:  имеется | |,   отсутствует   | |

                                                 +-+                  +-+

 О себе дополнительно сообщаю:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          "___ "__________ 20___ г.______________________

                                                   (подпись поступающего)

                                                                     +-+

     Среднее   профессиональное   образование   получаю     впервые  | |,

            +-+                                                      +-+

 не впервые | |                          ________________________________

            +-+                                   (подпись поступающего)

ознакомлен(а) с:

     Уставом   профессиональной   образовательной  организации  Орловской

области                                  ________________________________

                                             (подпись поступающего)

     лицензией на право осуществления образовательной деятельности

                                         ________________________________

                                             (подпись поступающего)

     свидетельством  о  государственной    аккредитации   образовательной

деятельности по  образовательным  программам и приложениями  к  нему (или

отсутствием свидетельства)               ________________________________

                                             (подпись поступающего)

     датой  предоставления  оригинала  документа  об  образовании и (или)

документа об образовании и о квалификации   _____________________________

                                                (подпись поступающего)

     согласен(а) на  обработку  своих  персональных  данных   в  порядке,

установленном   Федеральным законом   от   27   июля   2006 г.   N 152-ФЗ

"О персональных данных"                     _____________________________

                                                (подпись поступающего)

     Подпись ответственного лица приемной комиссии ______________________

     "___" ____________ 20___ г.