Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций
на соответствующей территории,
аннулирование такого разрешения"

форма

Главе администрации муниципального образования

Заявитель

____________________

(ФИО физического лица либо наименование организации,

____________________

почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)

Заявление
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

В соответствии с частью 9 статьи 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О Рекламе" прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ____________________;

________________________________________

(наименование рекламной конструкции, местонахождение)

________________________________________

(ФИО, наименование владельца недвижимого имущества)

является владельцем

________________________________________

(наименование недвижимого имущества)

расположенного по адресу:

________________________________________

(ФИО, наименование владельца рекламной конструкции)

является владельцем рекламной конструкции

________________________________________

(наименование рекламной конструкции)

по адресу:

________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу

(вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте, представить через МФЦ)

Приложения: на ___ листах.

_________________________________

(подпись заявителя с расшифровкой)

"__" ________ г.