Приложение 5. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Новомосковск муниципальной
услуги "Предоставление права
на размещение нестационарного торгового
объекта без проведения торгов на льготных
условиях сельскохозяйственным товаропроизводителям"

Форма согласия на обработку персональных данных

Я, ______________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных), в соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: ___________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: ___________________________________ (наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе),

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных: _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________, (адрес представителя субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________, (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)
даю согласие оператору персональных данных: адрес: на обработку с целью предоставления муниципальной услуги: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
следующего перечня моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении или в прилагаемых к указанному заявлению документах. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2). Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.
"___" ____________________ 20___ г.	______________ (подпись)	_______________ (расшифровка подписи)