Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установка информационной вывески,
согласование дизайн-проекта размещения вывески"

Наименование Уполномоченного

органа _______________________

Заявитель

_______________________

(для физических лиц: Ф.И.О.,

_______________________

паспортные данные, для юридических лиц:

_______________________

наименование, организационно-правовая

_______________________

форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

_______________________

(почтовый индекс и адрес проживания или места нахождения)

Тел. ________________________ e-mail

Заявление

Прошу согласовать дизайн-проект информационной конструкции (вывески) по

___________________________________________________

___________________________________________________

(описание местоположения)

Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу направить

___________________________________________________

(указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой, на официальный сайт и т.д.)

___________________________________________________

(должность) (подпись)

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))