Приложение 2. Заявка на участие в отборе на предоставление гранта

Приложение 2
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства Нефтеюганского района

ФОРМА

Главе Нефтеюганского района

__________________________

Заявка
на участие в отборе на предоставление гранта

Заявитель: ____________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                                      или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

В лице:

______________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица

                         (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Прошу предоставить грант по направлению (проставить отметку об участии):

		грант в форме субсидий начинающим предпринимателям Нефтеюганского района;

		грант в форме субсидий на развитие бизнеса субъектам малого и среднего предпринимательства Нефтеюганского района.

Для реализации бизнес-проекта:

                                          (наименование бизнес-проекта)

Дата государственной регистрации
Сумма испрашиваемого гранта (в рублях)
Сумма расходов за счет собственных средств (в рублях)
Вид деятельности, по которому заявляется субъект (в соответствии с кодами ОКВЭД)
Место реализации проекта
ИНН/ КПП/ ОГРН
Юридический адрес
Фактический адрес осуществления деятельности
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Численность работников на дату подачи заявки, человек
Количество рабочих мест, планируемых к созданию 1)

¹⁾ обязательное условие для получателей гранта в форме субсидий на развитие бизнеса субъектам малого и среднего предпринимательства Нефтеюганского района.

Настоящим подтверждаю, что

______________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

                          или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардами;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- ознакомлен(о) с Порядком предоставления грантов в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства Нефтеюганского района;

- предупрежден(о) об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

Выражаю согласие на:

- внесение информации в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства-получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

- запрос дополнительной информации, необходимой для принятия решения о предоставлении гранта;

- публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемом участником отбора заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

Перечень прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Индивидуальный предприниматель

                                                                           подпись                           Ф.И.О

должность руководителя (для ЮЛ)                           подпись              Ф.И.О. руководителя

должность главного бухгалтера (для ЮЛ)           подпись                  Ф.И.О. главного бухгалтера

"

"

20

г.

М.П. (при наличии)