Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление земельного участка,
находящегося в государственной или муниципальной собственности,
гражданину или юридическому лицу в собственность бесплатно"

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                        кому ____________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                        от кого _________________________________________

                             (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического

                                             лица, ИП)

                               (контактный телефон, электронная почта,

                                            почтовый адрес)

                              (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                             наличии), данные документа, удостоверяющего

                          личность, контактный телефон, адрес электронной

                            почты, адрес регистрации, адрес фактического

                                 проживания уполномоченного лица)

                                (данные представителя заявителя)

                                 Заявление

                   o предоставлении земельного участка

     Прошу    предоставить    земельный  участок  с  кадастровым  номером

______________ в собственность бесплатно.

     Основание  предоставления  земельного  участка:  _______  п.____ ст.

39.5 ЗК РФ. Цель использования земельного участка.

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или муниципальных нужд __________________________________________________

                        (указывается в случае,  если  земельный  участок

                   предоставляется взамен  земельного участка, изымаемого

                         для  государственных  или муниципальных нужд)

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования        и        (или     проекта    планировки    территории

________________________________________________________________________.

  (указывается  в  случае,  если земельный участок предоставляется для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

                                 проектом)

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка _____________________________________________________.

                   (указывается в случае, если  испрашиваемый  земельный

                   участок образовывался    или  его  границы  уточнялись

                    на основании решения  о предварительном согласовании

                              предоставления земельного участка)

     Приложение: ________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

     -  направить  в  форме  электронного  документа  в Личный кабинет на

ЕПГУ/РПГУ;

     -  выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный

орган  местного  самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по

адресу: ________;

     -    направить    на    бумажном    носителе    на   почтовый  адрес

___________________________.

     Указывается один из перечисленных способов

Дата             ______________ _________________________________________

                    (подпись)            (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии))