Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование предоставления
земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности, или земельных
участков, государственная собственность
на которые не разграничена"

                               Главе Вышневолоцкого городского округа

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                    (наименование юридического лица,

                                         его ОГРН, ИНН или Ф.И.О.,

                                           реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность, гражданина)

                               адрес: ___________________________________

                               _________________________________________,

                                (места нахождения юридического лица или

                                     места жительства гражданина)

                               телефон: ________________________________,

                               факс: ___________________________________,

                               адрес электронной почты: _________________

                               Заявление

         об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе

     Прошу исправить техническую ошибку в _______________________________

                                               (наименование документа)

от "____" ___________20 ______ г. N __________, выданном ________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, наименование объекта)

в связи с _______________________________________________________________

                  (указываются причины исправления технических ошибок)

     Не  возражаю  против  получения  (передачи)  Вами  сведений обо мне,

содержащих  мои персональные данные в документальной (электронной) форме.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

__________________ _______________ ______________________________________

    (Дата)             (подпись)          (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее при наличии)

________________ ___________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

          (перечень документов, прилагаемых к заявлению)