Приложение 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования,
права пожизненного наследуемого
владения земельными участками,
находящимися в муниципальной собственности,
или земельными участками, государственная
собственность на которые не разграничена"

                             Главе Вышневолоцкого городского округа

                             __________________________________________

                             от _______________________________________

                             __________________________________________

                             __________________________________________

                             __________________________________________

                             (наименование юридического лица, его ОГРН,

                                 ИНН или Ф.И.О., реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность, гражданина)

                             адрес: ___________________________________

                             _________________________________________,

                              (места нахождения юридического лица или

                                      места жительства гражданина)

                             телефон: _________________________________,

                             факс: ____________________________________,

                             адрес электронной почты: __________________

                               Заявление

          об исправлении допущенных опечаток и ошибок в документе

     Прошу исправить техническую ошибку в _______________________________

                                             (наименование документа)

от "____" __________ 20 ______ г. N __________, выданном ________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, наименование объекта)

в связи с _______________________________________________________________

                (указываются причины исправления технических ошибок)

     Не возражаю против  получения  (передачи)  Вами  сведений   обо мне,

содержащих мои персональные данные в документальной (электронной)  форме.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

     __________________ _______________ _________________________________

          (Дата)           (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее при наличии)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

               (перечень документов, прилагаемых к заявлению)