Приложение N 5. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 5
к муниципальному регламенту
"Предоставление разрешения на отклонение от
предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Вместо "Приложение N 5 к муниципальному регламенту" следует читать "Приложение N 5 к административному регламенту"

                            В ________________________________________

                            (наименование органа местного

                            самоуправления муниципального образования)

                            от________________________________________

                                 (для заявителя юридического лица -

                            полное наименование, организационно-правовая

                              форма, сведения о государственной

                             регистрации, место нахождения, контактная

                                  информация: телефон, эл. почта;

                             для заявителя физического лица - фамилия,

                             имя, отчество, паспортные данные,

                             регистрация по месту жительства, адрес

                                  фактического проживания телефон)

                             Заявление

         о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

       параметров  разрешенного  строительства,   реконструкции   объекта

                           капитального строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (указывается    перечень    прилагаемых    документов)     Результат

предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

     (указать способ получения результата предоставления  государственной

(муниципальной) услуги

________________   __________________   __________________________

     (дата)             (подпись)                     (ФИО)