Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 6
к муниципальному регламенту
"Предоставление разрешения на отклонение от
предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

ГАРАНТ:

По-видимому, в грифе приложения допущена опечатка. Вместо "Приложение N 6 к муниципальному регламенту" следует читать "Приложение N 6 к административному регламенту"

                      Заявление о выдаче дубликата

                                      "____" _______________ 20___г.

_________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на  строительство

                         органа местного самоуправления)

     1.  Прошу  выдать  дубликат  решения  о  предоставлении   разрешения

отклонение   от   предельных   параметров   разрешенного   строительства,

реконструкции объекта капитального строительства (далее - решение).

     2. Сведения о заявителя

2.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
2.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Застройщик является индивидуальным предпринимателем)
2.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
2.2	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо):
2.2.1	Полное наименование
2.2.2	Основной государственный регистрационный номер
2.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

     3. Сведения о выданном решении

N	Орган, выдавший уведомление	Номер документа	Дата документа

     Приложение 1) ______________________________________________________

                2) ______________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

_________________________________________________________________________

     4.  Результат  услуги  прошу  предоставить    мне/представителю (при

наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

     электронного  документа,  подписанного  уполномоченным   должностным

лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством

направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

     документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления (МФЦ

при наличии соглашения).

     5. В целях регистрации и (или)  дальнейшего  информирования  о  ходе

исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:  (отметьте  только

один вариант)

     произвести  регистрацию  на  интернет-портале    www.gosuslugi.ru (в

ЕСИА);

     восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

     подтвердить   регистрацию   учетной   записи   на   интернет-портале

www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

     6.  В  целях  регистрации  и  дальнейшего  информирования   о   ходе

исполнения услуги (получения  результата  услуги)  указывается  следующая

информация: СНИЛС номер мобильного телефона в федеральном формате:

     e-mail ___________________________________ (если имеется)

     гражданство - Российская Федерация/

     (наименование иностранного государства)  В  случае,  если  документ,

удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ: серия, номер -

     кем выдан - ________________________________________________________

     дата выдачи - ______________________________________________________

     код подразделения - ________________________________________________

     дата рождения - ____________________________________________________

     место рождения - ___________________________________________________

     В  случае,  если  документ,  удостоверяющий  личность,   -   паспорт

гражданина иностранного государства:

     дата выдачи - ______________________________________________________

     дата окончания срока действия - ____________________________________

     7. Прошу информировать меня  о  ходе  исполнения  услуги  (получения

результата  услуги)  через   единый   личный   кабинет   интернет-портала

www.gosuslugi.ru  (для  заявителей,  зарегистрированных  в  ЕСИА)   СНИЛС

(отметьте только один вариант)

 +---+            +---+

 |   | ДА         |   |  НЕТ

 +---+            +---+

     "___" ________ 20___ год

     ЗАЯВИТЕЛЬ:

__________________________    _________________   ___________________

     (наименование            (личная  подпись)   (фамилия и инициалы)

    должности руководителя

    для юридического лица)

   для юридического лица

     "___" ________ 20___ год

     М.П. (при наличии)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

     "__" __________ 20__ г.

__________________________    _________________   ____________________

     (Наименование                (подпись)         (инициалы, фамилия)

     должностного лица,

     принявшего документы)