Приложение. Согласие физического лица на обработку и распространение персональных данных в связи с необходимостью предоставления информации в Единую государственную информационную систему социального обеспечения

Приложение
к решению Собрания депутатов
Южноуральского городского округа
от 22 декабря 2022 г. N 382

                               Согласие

 физического лица на обработку и распространение персональных данных

     в связи с необходимостью предоставления информации в Единую

    государственную информационную систему социального обеспечения

Сведения о лице, выражающем согласие на обработку персональных данных:

Фамилия: ____________________________________________________________

Имя: ________________________________________________________________

Отчество (при наличии): _____________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________

Адрес регистрации:___________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Вид документа: ______________________________________________________

Серия и номер документа: ____________________________________________

Дата выдачи документа: ______________________________________________

Орган, выдавший документ: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

СНИЛС: ______________________________________________________________

Пенсионное удостоверение_____________________________________________

     Содержание согласия на обработку персональных данных:

     В соответствии   с   Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных"   в   связи  с  предоставлением мне льготы по

оплате услуг бани, при оказании   которой   указаны мои  персональные

данные, настоящим выражаю согласие  на  их обработку, использование и

распространение администрацией Южноуральского   городского   округа в

целях и в объеме, необходимых для предоставления информации  в Единую

государственную  информационную   систему социального   обеспечения в

соответствии с  постановлением   Правительства Российской   Федерации

от   16   августа    2021    года    N 1342 "О Единой государственной

информационной системе социального обеспечения".

     Я ознакомлен(а) с тем, что:

     - согласие  на    обработку моих персональных данных действует с

даты подписания настоящего согласия бессрочно;

     - согласие на  обработку персональных данных может быть отозвано

на основании письменного заявления в произвольной форме;

    - в случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных,

администрация   Южноуральского   городского  округа вправе продолжить

обработку  моих   персональных данных без согласия только при наличии

оснований,  указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи

10 и части  2   статьи  11   Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись субъекта персональных данных:

_________________/_________________________/

     (расшифровка - фамилия, инициалы)

"____" _________________202_ г.