Приложение 3. Медицинское заключение для предоставления обслуживания в технологии "Семья для пожилого и инвалида"

Приложение 3
к Порядку
реализации технологии
"Семья для
пожилого и инвалида"

Угловой штамп

                        Медицинское заключение

            для предоставления обслуживания в технологии

                   "Семья для пожилого и инвалида"

Выдано___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

                         (Фамилия имя отчество пожилого гражданина,

                                          инвалида)

Число, месяц, год рождения_______________________________________________

Состояние здоровья

_________________________________________________________________________

        (передвигается самостоятельно, передвигается с помощью,

                находится на постельном режиме, и т.д.)

Выписка   из   амбулаторной  карты  с  указанием  диагнозов  основного  и

сопутствующих заболеваний

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа инвалидности (при наличии)

_________________________________________________________________________

Степень  ограничения  спосо