Приложение N 6. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 6
к Порядку
работы комиссии по подготовке
списков граждан, нуждающихся в
получении единовременной материальной
помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости, единовременного
пособия в связи с гибелью (смертью)
члена семьи (включая пособие на
погребение погибшего (умершего) члена семьи)
и единовременного пособия в связи
с получением вреда здоровью при
ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного
характера на территории муниципального
образования Узловский район

Утверждаю

Глава администрации муниципального образования

________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"___" __________20___ г.

М.П.

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в
зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества
первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

________________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации

об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании ___________________________________________

в составе:

Председатель комиссии: ____________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________

провела ______________ обследование утраченного имущества первой необходимости.

(дата)

Адрес места жительства ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении _________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен на основании ________________________________________

(нужное подчеркнуть) (указать, если факт проживания установлен)

Список утраченного имущества первой необходимости

Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	состояние
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приёма пищи:
стол
стул
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радиоприёмник)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления)
насос для подачи воды
водонагреватель
котёл отопительный (переносная печь)

Факт утраты имущества первой необходимости ___________________________

(Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/ не установлен.

(нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________