Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1

                                   Главе Лазовского муниципального округа

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    оказать    финансовую    поддержку  в  виде  предоставления

единовременной    субсидии    /гранта/    субъекту    малого   (среднего)

предпринимательства,    физическому    лицу,    применяющему  специальный

налоговый режим

     -  производящему  и  (или)  реализующему  товары  (работы,  услуги),

предназначенные  для  внутреннего  рынка  Российской  Федерации  и  (или)

экспорта, (нужное подчеркнуть) с целью:

/-\

\-/ <*> возмещения части затрат, связанных с началом  предпринимательской

деятельности;

/-\

\-/ <*>   на     возмещение    части    затрат    субъекта    социального

предпринимательства;

/-\

\-/ <*> возмещения части затрат, связанных с приобретением оборудования в

целях создания и (или) развития либо  модернизации   производства товаров

(работ, услуг);

_____________________________

     <*> - В символе нужное отметить знаком "V".

1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства, физическом лице, применяющем специальный налоговый режим:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица, применяющего специальный налоговый режим ______________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ Код причины постановки на учет (КПП)
Дата государственной регистрации: "__" __________ года; (ОГРНИП / ОГРНЮЛ)
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства, физического лица, применяющего специальный налоговый режим
почтовый	места нахождения:
город _____________________________ улица ______________________________ N дома ___________, N кв. ________	город _________________________ улица __________________________ N дома _________, N кв. _______
3. Банковские реквизиты
р/с ______________________________ в банке _____________________________ к/с БИК _________________________________
4. Сведения о руководителе Должность __________________ Ф.И.О.(полностью) ________________________ _____________________________________________________________________ тел.: _____________ эл. адрес: __________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)		Доля доходов в выручке (%) за период с начала года
6. Информация о договоре (номер, дата, предмет договора)
7. Размер субсидии к возмещению (в рублях/иностранной валют
8. Информация о форме поддержки (субсидия/грант)
Ставка рефинансирования Центральным банком Российской Федерации, действовавшая на дату заключения договора (заполняется при необходимости)
Курс рубля к иностранной валюте, установленный Центральным банком Российской Федерации на дату осуществления затрат (заполняется при необходимости)
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов
			Кол-во листов	Кол-во экз.

     Даю  согласие  на  представление  налоговым  органом в администрацию

Лазовского  муниципального  округа  документов  и  сведений  в  отношении

заявителя.

     Не возражаю против выборочной проверки информации.

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

получения  финансовой  поддержки  из  бюджета  Лазовского  муниципального

округа  и  доступ  к  ним  любых  заинтересованных лиц (под персональными

данными  подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к

субъекту  персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и

место рождения, адрес проживания и любая другая информация).

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумевается  сбор,  систематизация,  накопление,  хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование  (в том числе включение в реестр

субъектов    малого    и  среднего  предпринимательства  (за  исключением

физических  лиц,  применяющих  специальный налоговый режим) - получателей

поддержки  и  размещение  на официальных сайтах Лазовского муниципального

округа  в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в соответствии

с  требованиями  статьи  8  Закона  и  любые другие действия (операции) с

персональными данными.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

Руководитель субъекта МиСП __________ ____________________

                            (подпись)        Ф.И.О.

Дата М.П. Руководитель ____________________________________________

                              (подпись, расшифровка подписи)

Дата ______________________________________

М.П. (при наличии)