Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на
строительство, в том числе в связи с
необходимостью продления срока действия
разрешения на строительство"

                                                                    Форма

                           Заявление

    о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с

необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

               " ____ " ___________ 20 ____ г.

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

          федерального органа исполнительной власти, органа

        исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

            органа местного самоуправления, организации)

     В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса  Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с

необходимостью продления срока действия разрешения на  строительство  на

месяца (АЕВ).

              1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства
1.1.3	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.4.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если застройщиком является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Место нахождения
1.2.3	Основной государственный регистрационный номер
1.2.4	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

         2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить   в  форме   электронного   документа   в    личный  кабинет  в

федеральной    государственной   информационной  системе  "Единый  портал

государственных    и  муниципальных  услуг  (функций)"/  на  региональном

портале государственных и муниципальных услуг

выдать  на  бумажном  носителе при личном  обращении   в   уполномоченный

орган  государственной власти, орган местного самоуправления, организацию

либо    в  многофункциональный  центр  предоставления  государственных  и

муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________

направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________

направить  в  форме электронного документа  в  личный  кабинет  в  единой

информационной системе жилищного строительства

     Указывается один из перечисленных способов

__________________________   _________________   _______________________

                                (подпись)          (расшифровка подписи)