Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2023 году субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
от 10.04.2023 N 20-Р

                                Заявление

    на предоставление в 2023 году субсидий социально ориентированным

 некоммерческим организациям на реализацию мероприятий, направленных на

  бытовую, языковую и социокультурную адаптацию мигрантов, профилактику

экстремизма, укрепление межнационального согласия и гражданского единства

1. Наименование мероприятия: ______________________

2. Направление (допускается выбрать более одного направления): 2.1. Бытовая адаптация 2.2. Языковая адаптация 2.3. Социокультурная адаптация 2.4. Профилактика экстремизма 2.5. Укрепление межнационального согласия и гражданского единства

3. Полное наименование организации: __________________________ ИНН/КПП ______________________________________________________ ОГРН _________________________________________________________ Юридический адрес: ___________________________________________ Фактический адрес: ___________________________________________ Контактный телефон, факс: ____________________________________ Почтовый адрес и адрес электронной почты: ____________________ Банковские реквизиты: ________________________________________

4. Наименование мероприятия, краткая характеристика мероприятия (в том числе актуальность и социальная значимость), место и срок проведения, опыт в проведении аналогичных мероприятий (при наличии):

5. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

6. Общий объем затрат на реализацию мероприятия:

7. Лица, ответственные за реализацию мероприятия:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Контактный телефон, адрес электронной почты
Руководитель организации
Главный бухгалтер организации
Куратор мероприятия

8. Подробное описание мероприятия, в том числе:

- описание целей и задач, решаемых в рамках мероприятия;

- целевая аудитория, на которую направлено мероприятие;

- предполагаемый охват участников мероприятия;

- способы определения достижения ожидаемых целей и задач, решаемых

в рамках мероприятия.

9. План реализации мероприятия:

Этап	Наименование мероприятия	Сроки

10. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях

и физических лицах,

Наименование организации, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица	Форма участия	Контактное лицо (должность)	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты

1. Планируемая информационная поддержка мероприятия:

Вид информационной деятельности	Количество информационных носителей	Сроки

12. Общий объем затрат на реализацию мероприятия (краткая сводная

смета, заполняется в соответствии с примером):

N п/п	Наименование затрат	Количество	Единица измерения	Цена (тариф) за ед. изм. (руб.)	Сумма затрат на товары (работы, услуги), (руб.)	Источник финансирования затрат (бюджетное/ внебюджетное)
1.	Затраты на аренду объектов недвижимого имущества, используемых в связи с проведением мероприятий	10	час	1000,00	10 000,00	Возмещение за счет средств бюджета Санкт-Петербурга
2.	Затраты на оплату услуг специалистов, в том числе привлекаемых по договору гражданско-правового характера, включая плательщиков налога на профессиональный доход, в связи с реализацией мероприятий
3.	Затраты на разработку, печать и распространение информационно-справочных материалов для мигрантов, в том числе размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с проведением мероприятий
4.	Иное					Собственные средства организации
5.
	Итого

13. Объем затрат на реализацию мероприятия, источником финансового

обеспечения которых является субсидия (подробная сводная смета,

заполняется в соответствии с примером)

N п/п	Наименование затрат	Количество	Единица измерения	Цена (тариф) за единицу измерения (руб.)	Сумма затрат на товары (работы, услуги), (руб.)
1.	Затраты на аренду объектов недвижимого имущества, используемых в связи с проведением мероприятий	10	час	1 000,00	10 000,00
2.	Затраты на оплату услуг специалистов, в том числе привлекаемых по договору гражданско-правового характера, включая плательщиков налога на профессиональный доход, в связи с реализацией мероприятий
3.	Затраты на разработку, печать и распространение информационно-справочных материалов для мигрантов, в том числе размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с проведением мероприятий
	Итого

14. Внесена ли организация в реестр некоммерческих организаций,

выполняющих функции иностранного агента: ________(Да/Нет).

   Руководитель организации: _____________________________

                                     ФИО, подпись

   М.П.

Главный бухгалтер организации: ___________________________

                                      ФИО, подпись

                                        "__" _____________ 2023 г.