Приложение N 1. Заявление о предоставлении сертификата на приобретение инвалидного кресла-коляски с электроприводом

Приложение N 1
к порядку и условиям предоставления
дополнительной разовой меры социальной поддержки
в виде единовременной денежной выплаты
на приобретение инвалидных кресел-колясок
с электроприводом на основании сертификата инвалидам
из числа граждан, призванных на военную службу
по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации,
из числа лиц, поступивших в созданные по решению
органов государственной власти Российской Федерации
добровольческие формирования, содействующие
выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы
Российской Федерации, инвалидам войны, ветеранам
боевых действий, принимавшим участие в специальной
военной операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Запорожской области и Херсонской области

Форма

                                           Областное государственное

                                              казённое учреждение

                                            Калининградской области

                                               "Центр социальной

                                              поддержки населения"

Заявление
о предоставлении сертификата на приобретение инвалидного кресла-коляски с электроприводом

Прошу  предоставить  мне  сертификат   на   приобретение инвалидного

кресла-коляски с электроприводом.

Сведения об инвалиде:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): __________________

____________________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

____________________________________________________________________

Фактический адрес проживания: ______________________________________

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

       (наименование, номер, дата выдачи, кем и когда выдан)

Сведения об установлении инвалидности: _____________________________

____________________________________________________________________

          (номер, серия, дата выдачи справки, кем выдана)

____________________________________________________________________

   (группа инвалидности, причина инвалидности, срок инвалидности)

Сведения о представителе инвалида:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): __________________

____________________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (наименование, номер, дата выдачи, кем выдан)

Документы, подтверждающие полномочия представителя: ________________

____________________________________________________________________

____________                          ___________/__________________

   (дата)                             (подпись, расшифровка подписи)

Заявление и документы принял: ______________________________________

____________________________________________________________________

           (дата, должность, подпись, фамилия специалиста)