Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 2
к административному регламенту
предоставлению муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                     В Администрацию городского

                                     _______________________________

                                      (наименование органа местного

                                              самоуправления

                                     округа Кинель Самарской области

                                     _______________________________

                                       муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _________________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

____________________________________________________________________

 помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

____________________________________________________________________

     собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

____________________________________________________________________

 собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

____________________________________________________________________

                       представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,   кем и

когда выдан), место жительства, номер телефона;  для   представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество  представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

            Для   юридических    лиц   указываются:    наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места   нахождения,

            номер    телефона,    фамилия,   имя,   отчество   лица,

            уполномоченного представлять интересы юридического лица,

            с указанием реквизитов документа,  удостоверяющего   эти

            правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Собственник (и) помещения в многоквартирном доме: __________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                          перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

                             указать)

____________________________________________________________________

согласно     прилагаемому    проекту    (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения  в   многоквартирном

доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов

в _________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство  и (или)   перепланировку   получено   от

совместно проживающих совершеннолетних   членов   семьи   нанимателя

помещения в многоквартирном доме по договору социального  найма   от

"__" _________ 20__ г. N ____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

____________________________________________________________________

    переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с

        отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

____________________________________________________ на ____ листах;

2) проект    (проектная    документация)    переустройства   и (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и  (или)   перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ________ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры,   истории   и

культуры    о   допустимости   проведения   переустройства   и (или)

перепланировки помещения (представляется в случаях, если такое жилое

помещение в многоквартирном доме или дом, в котором оно   находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на __ листах.

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку  помещения

в многоквартирном доме, на _______ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Способ получения сведений: _________________________________________

                           (лично, почтовым отправлением и (или) по

                              электронной почте с указанием адреса

                                      электронной почты)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"__" __________ 20__ г. ___________________ ________________________

        (дата)          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ ________________________

        (дата)          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ ________________________

        (дата)          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________ ________________________

        (дата)          (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

Я даю согласие на обработку моих  персональных   данных   в   рамках

федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" _____________________________

--------------------------------------------------------------------

    (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

                            заявление)

Документы представлены на приеме       "__" __________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления   _____________________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г.

                                       N ___________________________

Расписку получил                       "__" __________ 20__ г.

                                       _____________________________

________________________________________________   _________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)       (подпись)

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

* При пользовании жилым помещением в многоквартирном доме на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).