Приложение 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

Форма
запроса о предоставлении
муниципальной услуги

                                  __________________________________

                                      (наименование учреждения

                                     дополнительного образования)

                                  _________________________________,

                                   Ф.И.О. (наименование) заявителя

                                      (представителя заявителя)

                                  _________________________________,

                                  почтовый адрес (при необходимости)

                                  _________________________________,

                                         (контактный телефон)

                                  _________________________________,

                                      (адрес электронной почты)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                        (реквизиты документа,

                                       удостоверяющего личность)

                                  __________________________________

                                        (реквизиты документа,

                                      подтверждающего полномочия

                                       представителя заявителя)

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги

Прошу  предоставить  муниципальную  услугу "Запись  на  обучение  по

дополнительной образовательной программе" в целях обучения

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на _________________________________________________________________

            (специальность, отделение) - обязательное поле

С уставом учреждения дополнительного образования, лицензией на право

ведения образовательной деятельности, свидетельством о Муниципальной

аккредитации,    дополнительными    образовательными    программами,

правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы учреждения

ознакомлен(а).

Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие (до  его  отзыва  мною) на использование и

обработку  моих  персональных  данных,  а  также персональных данных

моего ребенка  при  осуществлении административных процедур в рамках

предоставления   муниципальной   услуги "Запись   на   обучение   по

дополнительной образовательной программе". Отзыв настоящего согласия

в   случаях,   предусмотренных  Федеральным  законом   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  осуществляется на основании моего

заявления, поданного в учреждение.

К Запросу прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

    (указывается перечень документов, предоставляемых заявителем,

             в соответствии с пунктами 30, 31 настоящего

                     Административного регламента)

_________________________    _______    ____________________________

        Заявитель            Подпись        Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "___" _____ 20 ___ г.